近日，看到一朋友发出的感慨：我曾遇见一个45岁的男病人，自述牙疼的厉害，痛苦面容，大汗，在给他输液消炎止痛的时候，我突然想到了什么，立刻停止治疗，医院检查，后诊断为心梗。真是好险！病人差点死在我的误诊上。

确实，误诊是医疗活动中一个不可回避的问题，小编在此整理了一些基层医生临床中曾碰到的病例，供大家参考学习，希望我们能一起进步，减少误诊的发生，也欢迎大家留言分享经验。（来源基层医生网论坛）

Fanzed：前几日接诊一个带状疱疹的患者，这个患者的发病过程比较少见，开始来诊的时候是因为眼部不舒服，自述眼涩，查结膜无充血，视力正常，没多考虑认为是有点炎症，给拿了一只环丙沙星眼药水，临走我嘱咐一句：如果不减轻，建议你去眼科看看。呵呵，因为自己没有把握嘛！过几天患者家属来拿药，说上次在我这拿眼药水回去用了，效果不好，医院的眼科看了，第一次说是结膜炎，给开的消炎的眼药水，用了2天还是不好，又回去了，这次上眼睑上出现一些小疱疹，接诊医生才诊断：带状疱疹（眼部），抗病毒治疗后痊愈。

眼镜:去年我也治过一个患带状疱疹的病人，左侧上肢出现带状疱疹，并不能做外展运动，给予抗病毒，调节神经治疗了七天，未见效果于是转了另外一家，听说吊水只下了一瓶，患者就出现呼吸困难。那位医生立即停止输液，让其转院，到了下午就命归西天了，好可怕呀。具体死因不详，后来，我查了一下资料，患者几年前曾患”疑似“癌，以后的生活一直相安无事，精神还很好，就这次带状疱疹送了命，癌症患者晚期容易患带状疱疹，因为抵抗力下降所致。

Zhaoxitian：今年九月份遇见一女孩，县师范附中以右下腹痛疼两天，疑阑尾炎治疗一天无效。来我所查麦氏点阳性。在我所治疗一天也无效。医院B超提示：右侧输尿管结石并积水。体外碎石一周好了。

杨林：有一女,39岁。右下腹阵发性腹痛一天,伴恶心、呕吐、发烧。查体温38.7度，右下腹压痛,反跳痛明显。既往身体健康,无其他病史。上次月经距今27天,以往月经正常,无分泌物,上环3年，余可。初诊阑尾炎?医院做b超进一步检查,病人不愿去,只好静滴菌必治4g甲硝唑0.2。第2天自述症状减轻，月经来临。又输液一天。第3天自述腹痛依旧,体温39度,月经量偏大。再问妇科问题,病人不耐烦说一切都好。医院检查,患者因为星期天不上班要求继续输液一次。晚上病人又来自述腹痛加重。医院就诊，诊断为宫外孕破裂，手术治疗。事后病人前来医院救了她的命。她想不通,咋带环还能怀孕。

孙宁：我遇到一50多岁男人，有内痔总觉肛门堵，按照内痔治疗不见好转，后经检查是前列腺肥大引起。

一正痛消：前天我遇到了一病号，头痛恶心，呕吐，流虚汗。当时天热，患者自述干活热的。我想也是就按这个治疗了。可是效果不好。症状同前。后来一问原来中午是打得农药。我一下才想到了农药中毒。对症处理结果好了。值得注意啊！不能只听患者的，要全面询问搜集资料。这是教训啊。

wn：谈一谈我误诊的一个病例。患者男，42岁，有轻度智障。患者因咳嗽、胸痛7天，加重1天来诊。查体：心（-），左肺呼吸音正常，右肺下段可闻及哮鸣音。饮食、二便均正常。诊断为支气管肺炎、胸膜炎。给予抗菌治疗一天后，患者咳嗽、胸痛大减，直呼治的好。效不更方继续治疗2天，患者诉已全好要停药。又服药2天，瞩其按时服用。时隔2天，患者又来，症状如前。查体体征和以前大同小异。心中疑惑，自己认为疗程不够，继续给予前药治疗，医院检查。三个月后患者死亡。患者后来去乡卫生院治疗，输液、中药方法用遍，也都无效，时间维持两月有余。实在无法，医院检查，几乎所有检查做完，也没有查到原因。家属问主任，还有哪些检查没有做。主任说就剩下钡餐透视了。做后结果：食道穿孔食道癌。患者于确诊后三天死亡。患者在我处治疗时，由于来时没有吃饭，曾在我这吃饭，狼吞虎咽，没有任何食道症状，故而我根本就没有考虑食道因素。我让他去检查，是怀疑肺癌。这一个病例，我认为很罕见，但没有全面考虑，是我临床上的不足，以后要注意了。

SUN--HOO—：二年前，一患者来我处就诊。腹痛、腹泻一天，晨起伴有腰酸不适、时有恶心。刻诊：痛苦面容，弯腰缓行，查体：生命体征平稳，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，墨菲氏症阴性，麦氏点压痛阴性，腹部未扪及包块，肠鸣音亢进，双肾区无叩击痛，余未见异常体征。月经正常、规律，已做女扎术。拟诊为急性胃肠炎。常规治疗，症状好转。当天夜间，病人家属来请出诊述患者腹痛加剧，急查体：腹肌紧张成板状腹。医院。次日得知该患者确诊为“卵巢囊肿蒂扭转（已缺血坏死）”，已切除。

孤狼：患者，女，40岁，头痛，头晕，发烧，身软无力，伴口渴。查：体温38度，血压：/70mmHg，呼吸：24次/分，心率：次/分，余未见明显异常。

患者5天前，有感冒病史，在当地治疗烧退。停液2天后又发烧，遂来我处。病人述咽痛、口干，无咳嗽。患者既往口干2年，一直未治疗，查血糖14.6mmol/L。予降血糖、退烧等对症治疗。5天后病人自觉好转回家。两天后又发烧，遂来我处，嘱其防疫站检查，是否传染病。诊断：肺结核。一次误诊，望大家注意顽固不愈者另查。

wcjrxl：一男性患者，20岁，尿道痛，自述有不洁性关系史，观察尿道口深红色，有水浸状（非淋性尿道炎患者尿道口似在水里泡了很久的样子），无分泌物。因而初诊为非淋性尿道炎。抗炎治疗三天，效果不佳，后做B超，尿道结石。后抗炎，口服排石冲剂一疗程痊愈。

来源：红杏e生

作者：基层医生网

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表现为偏头痛的青光眼

李阿姨，77岁。因右侧额颞部搏动性疼痛，伴恶心、呕吐、右眼视物模糊2小时急诊入院。查体显示其神志清醒，无明显神经系统阳性体征。脑CT未见异常。经治医生考虑为偏头痛，予以镇痛、活血化瘀治疗，症状稍缓解。

次日主任查房，发现患者右眼眼球坚硬、结膜轻微充血、瞳孔较左侧散大，考虑为急性闭角型青光眼，经眼科急会诊证实后，转眼科治愈。

青光眼为临床常见病，在45岁以上人群中的发病率高达2%。因其临床表现多种多样，且与神经科疾病多有重叠，所以，常有类似李阿姨这样的患者，首先就诊于神经科并导致误诊。例如，慢性闭角型青光眼可表现为慢性间歇性头晕、头痛、失眠、血压升高，容易被误诊为神经官能症、更年期综合征、脑动脉供血不足或高血压等。急性闭角型青光眼或慢性闭角型青光眼急性发作患者也可无明显眼部症状，并因头痛、恶心、呕吐等表现而误诊为偏头痛、血管性头痛，甚至脑卒中等。

急性闭角型青光眼属于眼科急症，如得不到及时诊治，可于24～48小时内导致患者完全失明。因此神经科医师应对其保持足够警惕。

急性闭角型青光眼好发于中老年人，以女性更常见，典型患者常有眼部胀痛、视物模糊或视力下降、畏光、虹视、结膜充血、瞳孔散大、眼球坚硬等，应注意和神经科疾病相鉴别。

表现为神经系统疾病的肺栓塞

王阿姨，78岁。因家人发现其呼之不应、间歇性右侧肢体抽动10分钟急诊入院。其5年前曾患脑梗死，遗留左侧肢体无力，平时生活可自理。查体示患者呈浅昏迷状，双眼向左侧凝视，右侧上肢间歇性抽搐。头部CT显示双侧基底节多发腔隙性脑梗死。经治医生考虑为脑梗死、癫痫发作，给予改善脑循环及安定等对症治疗。入院30分钟后，患者已清醒，自诉发病前曾稍感胸闷，目前无喘憋。

次日查房，因其血氧饱和度为86%，D-二聚体7.6μg/ml(正常为1.0μg/ml以下)，主任怀疑为肺栓塞(PE)，后经心脏超声及肺部CTA检查证实。该患者经抗凝治疗后，症状缓解出院。

无独有偶，84岁的李大爷在晒太阳时，突然不省人事并于坐位倒地。急诊人员在5分钟内到达现场，发现其呼吸24次/分钟、脉搏96次/分钟，血压96/60mmHg;心、肺无明显异常。发病约15分钟后，患者已清醒，自诉无不适，且发病前无明显先兆。行急诊心电图、头、胸部CT检查未见异常，血常规、心肌酶、血生化检验均正常。经治医生考虑为短暂脑缺血发作(TIA)，给予活血化瘀、抗血小板等治疗。

次日，上级医师查房考虑其症状用TIA解释有些牵强，且血压偏低，不排除PE可能，建议行相关检查，结果显示其D-二聚体为5.9μg/ml，氧饱和度为92%，左下肢深静脉血栓形成(DVT)，CTA检查证实为PE。追问病史，患者称此前半月曾因肺炎住院治疗7天，出院后一直卧床调养，发病前刚开始起床活动，可能为其DVT的成因。该患者经溶栓及抗凝治疗，痊愈出院。

大面积PE患者可因心输出量减少、大脑半球缺血而产生晕厥或一过性意识障碍，并可能成为患者的主要或唯一症状[1]。此外，约1%的PE可以痫性发作为唯一起始表现[2]，且常被误诊或漏诊。

除了上述的痫性发作、晕厥、头晕、体位性低血压外，不典型PE的其它神经科症状还包括意识状态降低、烦躁不安和谵妄(老年患者)等[3]。由于这类PE的死亡率高达50%以上，因此，神经科医师在接诊具有上述表现的患者时，应注意将PE纳入鉴别诊断范围，仔细查找其是否存在DVT、年老、手术、制动、或服用避孕药等PE易发因素及其它PE表现，并及时行相关检查。需要指出的是，PE的高危因素可达上百种，缺少上述常见诱因，并不能成为排除PE的理由。

表现为急性酒精中毒的脑卒中

刘先生，57岁。因饮酒后嗜睡、呕吐4小时入院。患者在6小时前和朋友一起饮白酒约1斤，回家后即倒头昏睡，期间曾呕吐胃内容物2次。因持续昏睡不醒，家人以“酒精中毒”送医。查体显示呈中度昏迷状，呼吸有浓烈酒味，双侧瞳孔等大，对光反应减弱，口角无歪斜，右侧Babinski征弱阳性，余无明显异常。头颅CT检查未见异常。经治医生考虑为酒精中毒，给予纳洛酮、奥美拉唑和补液等治疗6小时后仍未苏醒。

上级医师查房见患者仍呈中度昏迷状态，双瞳孔对光反应差，右侧Babinski征强阳性，考虑合并脑卒中，复查CT证实为左侧颞顶叶大面积脑梗死，改按脑梗死处理约2周后，患者逐渐清醒。

在临床上，急性酒精中毒合并颅脑损伤、脑出血或脑梗死者并不少见。由于急性酒精中毒的意识障碍、烦躁、呕吐等表现与脑卒中有很多相似之处，所以很容易延误乃至遗漏其颅脑损伤或脑卒中的诊断。

有研究显示，急性酒精中毒合并颅脑损伤的比例高达44.8%～62%，且迟发性颅内出血较为常见[4]，而急性酒精中毒合并出血或缺血性脑卒中者也屡见不鲜。醉酒可致兴奋、躁动、血压升高，进而诱发脑出血，这比较容易理解;但相关研究显示，急性酒精中毒合并缺血性卒中的几率更高，约占到了68%，而这可能与急性酒精中毒所致的心血管功能受损、血小板和凝血系统功能紊乱，以及脑血管痉挛等相关[5]。

有分析显示，约9.7%～32%的急性酒精中毒并颅脑损伤或脑卒中患者，在首次CT检查时无明显异常，但在随后的动态复查中显示出迟发性颅内血肿、脑出血、或脑梗死的相应表现，提示对急性酒精中毒患者应加强观察与随访，注意其有无神经系统定位体征，并及时进行相应的影像学检查和复查[4,5]。

表现为头晕、无力、站立不稳的甲减

王先生，65岁。因反复头晕、无力、站立不稳4年，复发加重伴呕吐2天入院。查体显示其血压为/60mmHg，心率60次/分，神志清晰，反应迟钝，余无明显阳性体征。脑CT示脑萎缩。经治医生考虑为短暂脑缺血发作，给予活血化瘀等对症治疗，病情略好转。

次日主治医生查房见患者颜面及下唇浮肿、表情淡漠、全身皮肤干燥、粗糙，结合其反应迟钝、心率偏慢，以及反复发作的头晕、无力等病史，考虑甲状腺功能减退(甲减)可能。后经甲状腺功能检测证实，并经左甲状腺素治疗而愈。而医院误诊长达4年之久，可谓教训深刻。

甲减属于内分泌系统疾病，发病率约为2.9/0人，好发年龄在40至60岁之间。由于其临床表现复杂，且缺少特异性，所以常有误诊或漏诊。

甲减患者的表现可涉及心血管、神经、精神、消化、运动及内分泌等众多系统，且可能因记忆力减退、智力下降、嗜睡、反应迟钝、头晕、耳鸣、乏力、耳聋、共济失调等症状，而首先就诊于神经科，并被误诊、误治。而一些以痴呆、木僵、甚至昏迷为主要表现的“甲减危象”患者更容易被误诊。

除上述症状外，可提示甲减的线索还包括血压低、厌食、腹胀、便秘、肌肉疼痛无力、女性月经过多和闭经等。建议神经科医生面对此类患者时应保持足够的警惕，并及时进行甲状腺功能等相关检查。

参考文献：

1.WangJW,XuMW,LuoBY.Pulmonaryembolismpresentingasrecurrenttransientlossofconsciousness:syncopeandseizure.ChinMedJ(Engl).;(1):-.

2.KimuraK,MoriH,KitaguchiH,YamaoF,etal.Pulmonaryembolismasacauseofseizure.AmJEmergMed.;31(10):-.

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