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导读 都说中国医生工作环境不好，但美国医生的职业倦怠也在增长，而专业满意度和健康情况都有下滑。针对职业倦怠，学者们在学术期刊Neurology上是这么说的…… 职业倦怠的原因与后果 医生职业倦怠是一种功能失调综合征，包括情绪耗竭、玩世不恭、人格解体、失去同情，并且伴随着对职业的不满，认为工作没有意义，难以获得个人尊重，成就感下降等。 职业倦怠是一种日益增长的问题，可以同时对医生和患者造成不良影响，医生会由于判断能力的下降而做出错误决定，或者把患者当成物体来对待，导致其不良预后的发生。同时，发生职业倦怠的医生自己也会表现出无法平衡工作与生活，于是放弃职业或选择过早退休，甚至导致抑郁症发病率升高、药物滥用和自杀。 医生出现职业倦怠的原因是多种多样的，包括内部因素和外部因素。职业倦怠和对专业不满的主要驱动因素可以分为个人、工作单位、组织和地区的因素，其中包含工作量、工作效率、工作与生活的整合，以及工作的意义等等。 尤其值得注意的原因包括医生工作过度以及工作与生活难以平衡，一些由于硬性规定而导致医生工作繁忙或难以达标也是重要原因，例如对电子病历记录等文案工作的要求越来越高，使得医生真正管理患者的时间变少了。 职业倦怠的调查研究 神经科医生职业倦怠报告的结果公布后，美国神经病学学会（AAN）主席TerrenceCascino专门建立了一个工作团队，以研究职业倦怠的性质和流行率。该团队针对余名神经科医生展开了调查，并在近期的Neurology杂志上报告了调查结果。 与以前的调查一致，该结果显示有60%的神经科医生报告了至少一种职业倦怠症状。倦怠的风险因素包括工作时长更长、值夜班、患者检查及文书工作。他们发现，与临床工作的神经科医生相比，专注于学术的神经科专家职业倦怠发生率更低，专业满意度高，并且这种更好的满意度与工作人员支持、专业自主权以及医生年龄较老相关。 以前有研究称，职业倦怠对神经科医生的影响要超出其他科室，即使是经常与生死打交道的肿瘤科也不例外。这一结果提出了一个重要的问题：神经科医生有哪些特别之处，使得他们的职业倦怠率高、影响更大呢？ 在此，有学者根据自己的职业生涯观察做出了假设。神经科医生更加注重收集病史和体格检查的能力，这一专业从传统上便吸引了那些性格认真、注重细节的年轻医生，有些医生甚至自带“强迫症”的属性。然而由于工作的繁忙和时间限制，这些医生可能并不能按照自己的个人标准来执行工作，电子病历等文书工作占据了他们大量的看病人时间。此外，也有可能是因为这种性格特质的医生更难以拒绝别人，从而使得他们更容易承担过大的工作量，正如调查中所显示的那样。 如何防止职业倦怠的发生？ 与职业倦怠相对的是积极参与，以活力、风险和吸收为主要特点。目前的调查研究提供了一些有利于规划干预措施的数据，以防止和减轻神经科医生的倦怠问题。我们应当从防止职业倦怠开始做起，然后逐渐提高神经科医生的积极性，从而使专业满意度得到提升。在此，有几种策略可以尝试。 重新设计神经科医生的工作流程，以促进患者管理的优化。应当安排给医生足够的时间用来对患者进行病史采集、体格检查、评估和患者教育。这种变化可以让神经科医生达到自己管理患者的标准，从而提高满意度。 为神经科医生提供足够的支持人员。繁忙的一些杂事，特别是涉及电子病历等文书工作，应当尽可能减少或交给他人完成，同时应当完善电子文书管理的技术，有助于加快工作效率，并且可以方便地进行患者随访。 医生的健康，提高健康问题的重要性。如果医生的健康相关指标出现下降，应当迅速启动干预措施。对于有职业倦怠风险的医生，管理者应当实施一些相应的对策方案，促进医生对工作的积极参与。 对于已经出现职业倦怠的医生，提供辅导有助于提高他们的适应性。如果外部因素占主导地位，则工作流程的重新设计至关重要。以患者为中心的管理有助于减少职业倦怠，增加医生的满意度。 采取一些手段，使医生的专业水平可以得到认可。如前所述，参与临床工作的神经科医生职业倦怠率较注重学术的神经科专家更高，这是因为后者处于一种促进专业水平成长的环境之中，通过研究补助金、出版物、演讲、教学、学术推广等手段，可以实现对成就的有形认可。为神经科医生创造一些专业认可的机会，应当成为预防医生职业倦怠的重要组成部分。 编译自：JamesL.Bernat.Howcanneurologistsavoidburnout?.Neurology;88;-PublishedOnlinebeforeprintJanuary25,.DOI10./WNL.0 相关链接： 不得不防：神经科极易误诊的几个陷阱 表现为偏头痛的青光眼 李阿姨，77岁。因右侧额颞部搏动性疼痛，伴恶心、呕吐、右眼视物模糊2小时急诊入院。查体显示其神志清醒，无明显神经系统阳性体征。脑CT未见异常。经治医生考虑为偏头痛，予以镇痛、活血化瘀治疗，症状稍缓解。 次日主任查房，发现患者右眼眼球坚硬、结膜轻微充血、瞳孔较左侧散大，考虑为急性闭角型青光眼，经眼科急会诊证实后，转眼科治愈。 青光眼为临床常见病，在45岁以上人群中的发病率高达2%。因其临床表现多种多样，且与神经科疾病多有重叠，所以，常有类似李阿姨这样的患者，首先就诊于神经科并导致误诊。例如，慢性闭角型青光眼可表现为慢性间歇性头晕、头痛、失眠、血压升高，容易被误诊为神经官能症、更年期综合征、脑动脉供血不足或高血压等。急性闭角型青光眼或慢性闭角型青光眼急性发作患者也可无明显眼部症状，并因头痛、恶心、呕吐等表现而误诊为偏头痛、血管性头痛，甚至脑卒中等。 急性闭角型青光眼属于眼科急症，如得不到及时诊治，可于24～48小时内导致患者完全失明。因此神经科医师应对其保持足够警惕。 急性闭角型青光眼好发于中老年人，以女性更常见，典型患者常有眼部胀痛、视物模糊或视力下降、畏光、虹视、结膜充血、瞳孔散大、眼球坚硬等，应注意和神经科疾病相鉴别。 表现为神经系统疾病的肺栓塞 王阿姨，78岁。因家人发现其呼之不应、间歇性右侧肢体抽动10分钟急诊入院。其5年前曾患脑梗死，遗留左侧肢体无力，平时生活可自理。查体示患者呈浅昏迷状，双眼向左侧凝视，右侧上肢间歇性抽搐。头部CT显示双侧基底节多发腔隙性脑梗死。经治医生考虑为脑梗死、癫痫发作，给予改善脑循环及安定等对症治疗。入院30分钟后，患者已清醒，自诉发病前曾稍感胸闷，目前无喘憋。 次日查房，因其血氧饱和度为86%，D-二聚体7.6μg/ml(正常为1.0μg/ml以下)，主任怀疑为肺栓塞(PE)，后经心脏超声及肺部CTA检查证实。该患者经抗凝治疗后，症状缓解出院。 无独有偶，84岁的李大爷在晒太阳时，突然不省人事并于坐位倒地。急诊人员在5分钟内到达现场，发现其呼吸24次/分钟、脉搏96次/分钟，血压96/60mmHg;心、肺无明显异常。发病约15分钟后，患者已清醒，自诉无不适，且发病前无明显先兆。行急诊心电图、头、胸部CT检查未见异常，血常规、心肌酶、血生化检验均正常。经治医生考虑为短暂脑缺血发作(TIA)，给予活血化瘀、抗血小板等治疗。 次日，上级医师查房考虑其症状用TIA解释有些牵强，且血压偏低，不排除PE可能，建议行相关检查，结果显示其D-二聚体为5.9μg/ml，氧饱和度为92%，左下肢深静脉血栓形成(DVT)，CTA检查证实为PE。追问病史，患者称此前半月曾因肺炎住院治疗7天，出院后一直卧床调养，发病前刚开始起床活动，可能为其DVT的成因。该患者经溶栓及抗凝治疗，痊愈出院。 大面积PE患者可因心输出量减少、大脑半球缺血而产生晕厥或一过性意识障碍，并可能成为患者的主要或唯一症状[1]。此外，约1%的PE可以痫性发作为唯一起始表现[2]，且常被误诊或漏诊。 除了上述的痫性发作、晕厥、头晕、体位性低血压外，不典型PE的其它神经科症状还包括意识状态降低、烦躁不安和谵妄(老年患者)等[3]。由于这类PE的死亡率高达50%以上，因此，神经科医师在接诊具有上述表现的患者时，应注意将PE纳入鉴别诊断范围，仔细查找其是否存在DVT、年老、手术、制动、或服用避孕药等PE易发因素及其它PE表现，并及时行相关检查。需要指出的是，PE的高危因素可达上百种，缺少上述常见诱因，并不能成为排除PE的理由。 表现为急性酒精中毒的脑卒中 刘先生，57岁。因饮酒后嗜睡、呕吐4小时入院。患者在6小时前和朋友一起饮白酒约1斤，回家后即倒头昏睡，期间曾呕吐胃内容物2次。因持续昏睡不醒，家人以“酒精中毒”送医。查体显示呈中度昏迷状，呼吸有浓烈酒味，双侧瞳孔等大，对光反应减弱，口角无歪斜，右侧Babinski征弱阳性，余无明显异常。头颅CT检查未见异常。经治医生考虑为酒精中毒，给予纳洛酮、奥美拉唑和补液等治疗6小时后仍未苏醒。 上级医师查房见患者仍呈中度昏迷状态，双瞳孔对光反应差，右侧Babinski征强阳性，考虑合并脑卒中，复查CT证实为左侧颞顶叶大面积脑梗死，改按脑梗死处理约2周后，患者逐渐清醒。 在临床上，急性酒精中毒合并颅脑损伤、脑出血或脑梗死者并不少见。由于急性酒精中毒的意识障碍、烦躁、呕吐等表现与脑卒中有很多相似之处，所以很容易延误乃至遗漏其颅脑损伤或脑卒中的诊断。 有研究显示，急性酒精中毒合并颅脑损伤的比例高达44.8%～62%，且迟发性颅内出血较为常见[4]，而急性酒精中毒合并出血或缺血性脑卒中者也屡见不鲜。醉酒可致兴奋、躁动、血压升高，进而诱发脑出血，这比较容易理解;但相关研究显示，急性酒精中毒合并缺血性卒中的几率更高，约占到了68%，而这可能与急性酒精中毒所致的心血管功能受损、血小板和凝血系统功能紊乱，以及脑血管痉挛等相关[5]。 有分析显示，约9.7%～32%的急性酒精中毒并颅脑损伤或脑卒中患者，在首次CT检查时无明显异常，但在随后的动态复查中显示出迟发性颅内血肿、脑出血、或脑梗死的相应表现，提示对急性酒精中毒患者应加强观察与随访，注意其有无神经系统定位体征，并及时进行相应的影像学检查和复查[4,5]。 表现为头晕、无力、站立不稳的甲减 王先生，65岁。因反复头晕、无力、站立不稳4年，复发加重伴呕吐2天入院。查体显示其血压为/60mmHg，心率60次/分，神志清晰，反应迟钝，余无明显阳性体征。脑CT示脑萎缩。经治医生考虑为短暂脑缺血发作，给予活血化瘀等对症治疗，病情略好转。 次日主治医生查房见患者颜面及下唇浮肿、表情淡漠、全身皮肤干燥、粗糙，结合其反应迟钝、心率偏慢，以及反复发作的头晕、无力等病史，考虑甲状腺功能减退(甲减)可能。后经甲状腺功能检测证实，并经左甲状腺素治疗而愈。而医院误诊长达4年之久，可谓教训深刻。 甲减属于内分泌系统疾病，发病率约为2.9/0人，好发年龄在40至60岁之间。由于其临床表现复杂，且缺少特异性，所以常有误诊或漏诊。 甲减患者的表现可涉及心血管、神经、精神、消化、运动及内分泌等众多系统，且可能因记忆力减退、智力下降、嗜睡、反应迟钝、头晕、耳鸣、乏力、耳聋、共济失调等症状，而首先就诊于神经科，并被误诊、误治。而一些以痴呆、木僵、甚至昏迷为主要表现的“甲减危象”患者更容易被误诊。 除上述症状外，可提示甲减的线索还包括血压低、厌食、腹胀、便秘、肌肉疼痛无力、女性月经过多和闭经等。建议神经科医生面对此类患者时应保持足够的警惕，并及时进行甲状腺功能等相关检查。 参考文献： 1.WangJW,XuMW,LuoBY.Pulmonaryembolismpresentingasrecurrenttransientlossofconsciousness:syncopeandseizure.ChinMedJ(Engl).;(1):-. 2.KimuraK,MoriH,KitaguchiH,YamaoF,etal.Pulmonaryembolismasacauseofseizure.AmJEmergMed.;31(10):-. 3.白殿疯可以治愈吗北京中科白殿风医院好不好
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