本文原载于《中华神经医学杂志》年第4期

帕金森病(Parkinsonsdisease，PD)是一种常见于中老年人的慢性神经系统退行性疾病，发病率仅次于阿尔茨海默病(Alzheimersdisease，AD)，我国65岁以上人群总体患病率为/10万[1]。PD合并自主神经功能障碍较常见，发生率达70%~80%，且临床表现复杂多样，主要包括心血管症状、消化系统症状、排尿症状、体温调节症状等[2]。其中，心血管症状是PD患者就医的常见原因，近年来逐渐受到重视[3]。大多数PD患者的心血管症状与心血管自主神经功能障碍相关。过去认为心血管自主神经功能障碍仅在PD晚期出现，但目前研究发现心血管自主神经功能障碍在早期未使用药物治疗的PD患者也很常见，甚至比运动症状出现得更早[4,5]。早期出现的心血管自主神经功能障碍也可能提示其他疾病，如多系统萎缩(MSA)、单纯性自主神经衰竭(PAF)。PD患者合并心血管自主神经功能障碍会造成跌倒、晕厥等不良状况的发生，增加心脑血管疾病的发生风险，严重影响患者的生活质量和增高死亡率。

一、PD心血管自主神经功能障碍的临床类型

PD患者并发心血管自主神经功能障碍可导致血压调节异常，出现直立位低血压(orthostatichypotension，OH)、餐后低血压(postprandialhypotension，PPH)、卧位高血压(supinehypertension，SH)以及血压昼夜节律异常，临床表现为头晕、头痛甚至晕厥等。

1．OH：

OH是指从卧位改变为直立位3min内或者倾斜试验倾斜角度最低为60°时，收缩压下降≥20mmHg(1mmHg=0.kPa)或者舒张压下降≥10mmHg[5,6]。3min以后才发生的OH称为晚发型OH。在一般的老年人群(年龄≥65岁)中，OH的发生率为5%~30%[7]。在PD患者中，OH的发生率可能高达40%~60%[8]。OH是PD最常见的心血管自主神经功能障碍类型，表现为站立时出现头昏、头痛、视物模糊、晕厥和跌倒等。少数患者可表现为认知功能损害、心绞痛和疲倦增加等非典型症状。部分PD患者即使符合OH的诊断标准，但是没有临床症状，原因可能为大脑自主调节功能增强，对血压下降产生耐受。

Allcock等[9]通过比较伴有OH和不伴有OH的PD患者，发现伴有OH的PD患者年龄更大，说明OH的发病率与年龄呈正相关。除年龄外，PD病情加重和PD药物的使用也会增加OH的发病率[10,11,12]。但Oh等[13]发现OH与PD的运动症状严重程度无相关性。

2．PPH：

PPH指餐后2h以内收缩压下降≥20mmHg[14]，一般发生在餐后30~60min。PPH也可见于健康老年人。Nozaki等[15]发现PD患者PPH的发生率为61%，而Ejaz等[16]对13位PD患者行24h动态血压监测示PPH的发生率为%。PPH最常见的临床症状是头晕，也可表现为晕厥、跌倒，甚至出现冠心病和中风。PPH显著增加65岁以上PD患者死亡风险[17]。

研究表明PPH不受左旋多巴的影响，而PD疾病的严重程度会影响PPH[18]。饮酒也能加重PPH，机制为饮酒能减弱站立时的血管收缩反应[19]。

3．SH：

SH是指卧位时收缩压≥mmHg或者舒张压≥90mmHg[20]。SH可以发生在卧位或甚至是半卧位的任何时候，尤其以夜间睡眠时常见，往往不会出现任何症状。Ejaz等[16]发现所有的PD患者出现夜间高血压。SH会增加PD患者发生心血管疾病的危险性，例如充血性心力衰竭、心房颤动、脑卒中和心肌梗死等。

SH通常与OH有密切的联系。一项研究发现24位伴有OH的PD患者均合并有SH，原因可能是使用氟化可的松治疗OH导致血压升高[20]。国内文献认为SH可能会诱发肾脏排钠增加，导致日间相对血容量不足从而产生OH[21]。

4．血压昼夜节律异常：

正常人血压呈明显的昼夜波动性，当由清醒状态进入睡眠状态，动脉血压平均值通常下降10%~20%[22]。夜间血压下降(10%)者称为杓型，而夜间血压轻度下降或者增高者称为非杓型。正常人24h动态血压多为杓型。血压昼夜节律受神经内分泌系统、自主神经系统和精神因素等多方面影响。异常的血压节律在PD中常见，发生率为40%~93%[23]。Schmidt等[24]通过24h动态血压监测发现48%的PD患者血压昼夜节律异常，夜间血压不下降甚至增高，血压分布曲线呈非杓型。非杓型血压节律是心血管病发生率和死亡率增加的敏感指标[25,26]。

PD患者非杓型血压节律与OH有密切关系[27]。研究发现，PD合并OH患者中非杓型血压节律占95%，而在不伴有OH患者中仅占79%[28]。PD合并高血压患者与血压正常PD患者比较，血压分布曲线更倾向于非杓型[24,29]。

二、PD心血管自主神经功能障碍的发病机制

传统的观念认为PD神经系统变性起始于中脑黑质，特异性累及黑质-纹状体-多巴胺系统产生运动症状，其病理改变主要为黑质致密部多巴胺能神经元变性、死亡，纹状体多巴胺含量减少以及残存的多巴胺能神经元内路易小体形成。但是，Braak等[30]认为PD的发病是从延髓逐渐依次进展到脑桥、中脑，最后到间脑和皮层。当出现运动症状时，黑质纹状体系统多巴胺能神经元已严重减少。而且，越来越多的研究表明PD不仅仅累及黑质-纹状体-多巴胺系统，还累及自主神经系统。路易小体也出现在自主神经中枢、舌咽神经和迷走神经的运动背核、胃黏膜下神经丛和交感神经节后纤维[5]。自主神经系统几乎支配全身每个器官，对人体的健康至关重要。自主神经系统由交感神经和副交感神经组成。交感和副交感神经在功能上相互协调，相互依存，心血管系统的稳定性有赖于两者功能的平衡。心脏接受交感神经和副交感神经的双重支配，包括心交感神经和迷走神经。心交感节后神经元末梢释放的递质为去甲肾上腺素(NE)，心迷走神经节后神经元末梢释放的递质为乙酰胆碱。

关于PD心血管自主神经功能障碍的发病机制目前仍未完全阐明。既往研究认为心血管自主神经功能障碍的发病机制至少包括以下3个方面[31]：(1)心脏去交感神经(交感去甲肾上腺素能神经)支配。最早在年Goldstein等[32]就通过神经影像检查发现PD患者心脏去交感神经支配。此后随着神经病理学的发展，Orimo等[33]和Amino等[34]利用酪氨酸羟化酶免疫组化染色检测心脏交感神经进一步证实了PD患者存在心脏去交感神经支配。心脏去交感神经支配几乎存在于所有的PD患者，因此心脏去交感神经支配在PD心血管自主神经功能障碍的发病机制中占主导地位[31]。(2)心脏外去交感神经支配。PD患者心脏外较心脏去交感神经支配程度轻，其原因不明。研究报道PD伴发OH的患者肾脏交感神经支配减少，肾脏排钠排水增多[21]。(3)动脉压力感受性反射障碍。动脉压力感受性反射对心血管活动的调节起重要作用。Szili-Torok等[35]通过比较PD和年龄相仿的正常人，结果显示PD患者动脉压力反射敏感性降低。Goldstein[12]研究发现PD合并OH的患者有严重的压力感受性反射障碍。压力反射的异常可能与孤束核(压力反射器传入的终点)的儿茶酚胺能神经元显著减少有关。

进一步研究报道，去交感神经支配与儿茶酚胺能神经元囊泡摄取下降有关，机制为囊泡单胺转运体受损[36]。正常情况下，细胞浆内的儿茶酚胺通过囊泡单胺转运体被囊泡充分地摄取。当囊泡单胺转运体受损，囊泡摄取下降，导致儿茶酚胺在神经元的细胞浆内堆积，并通过酶催化氧化机制引起潜在的细胞毒性或直接导致细胞死亡[36]。

未完待续……