摘要：祖国医学对于心悸的病因病机认识，自古至今基本上都归于虚瘀痰饮，治疗亦宗此论治。笔者从家学渊源以及临床实践出发，结合现代医学应激理论认识，认为：郁怒伤肝，肝气郁结导致心气郁结,心气郁结逆乱扰动心神，心神不宁而致心悸，是可以言之成理的。从肝气郁结论治，应该是传统医学对心悸病因病机认识的丰富；用疏肝理气法治疗，可以作为传统医学治疗心悸方法的补充。

关键词：心悸；气机；肝气郁结；心气郁结；疏肝解郁；中医药；治疗

祖国医学中，心悸是指因气血亏虚或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病症[1]，又名惊悸。心悸是临床常见病症之一，和现代医学相印证，各种因素引起的心率失常，如心动过速或过缓、各种早搏、房颤或房扑、房室传导阻滞、病窦综合征、预激综合征、心功能不全、心神经官能症而有心率不齐、自觉有心悸症状者，都可列入祖国医学心悸范畴。

１.心悸的证治认识

祖国医学对于心悸的认识源远流长。查阅《黄帝内经》，虽无明确的心悸或惊悸、怔忡病名，但多处论及心悸。《素问·三部九侯论》说：“参伍不调者病”，指出脉率不规整是疾病的表现；《素问·平人气象论》说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死”，明确指出严重心律不齐与疾病预后的关系；在《灵枢·口问篇》说：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，则明确指出了“心动”的诱发因素以及影响。至汉代医圣张仲景《伤寒论》、《金匮要略》，始有心动悸、心下悸、惊悸的病名。所指出的主要病因有惊扰、水饮、虚劳等。后世《丹溪心法·惊悸怔忡》指出心悸“责之虚与痰”；《景岳全书·怔忡惊恐》认为心悸怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”；《医林改错》则重视瘀血内阻导致心悸怔忡。综上，虚瘀痰饮，是祖国医学对心悸病因病机的传统认识。诊疗亦宗此立法。

基于以上认识的传承，直至现代，中医学于心悸的证治，基本上都以虚瘀痰饮立论。如中医内科学教科书中，就把心悸辨证分型为心虚胆怯、心脾两虚、阴虚火旺、心阳不振证、水饮凌心、心血瘀阻、痰火扰心[1]。现代医家，对于心悸的中医药治疗，虽做了诸多探索，但基本上不脱以上源流。笔者检索了现代中医药对于治疗心悸的研究，感觉基本上都是尊古法进而发挥。如何立人等[2]根据多年的临床经验,认为心悸的病机复杂，病变多与心、脾、肾相关。付蓉等[3]以滋阴养血、益气活血、复脉定悸为法治疗心律失常，张文立[4]对心律失常患者采取温补心阳、益气活血法治疗，均取得比较满意疗效。张之澧等[5]总结上海名老中医朱锡祺老经验认为，心悸主要是气血的病变,多为寒中挟实之证,所以应通补兼施,心肺同治。王红等[6]总结陕西中医杨颙老先生经验，治疗缓慢性心律失常中应注重温阳益气、活血化瘀。

2.心悸的气郁论治

如上所述，检视古代典籍及现代临床研究资料，祖国医学鲜见有从气郁立论证治心悸者。笔者祖父尹清林老先生，是继尹凤袍、尹西加、尹建芝老先生之后家学中医第四代传人。上世纪三十年代毕业于河南省立开封一中，学养深厚，承百数十年家学渊源，临证逾六十载，于内外妇儿各科，均有涉猎。因善于以气郁立论，治疗内科疑难杂症，被患者誉为“气先生”。在临床实践中，以气郁立论，证治心悸之有气郁表现者，疗效颇著。父亲尹钦台以及笔者，在临床实践中宗此法辨治此类病人，亦每获良效。

虽然历代至今鲜有从气郁立论证治心悸者，但因为医学是实践性极强的学科，作为经验医学的祖国医学，尤其如此。既然于临床施用中疗效卓著，就必然有其合理之处。所以临证之余，笔者常揣摩玩味，仔细推究气郁而致心悸的病机病理。《灵枢·口问》篇明确指出“悲哀愁忧则心动”，那么“悲哀愁忧”等情志因素可以导致“心动”是有令人信服的经典理论依据的。“肝者，将军之官，谋虑出焉”、“心者，君主之官，神明出焉（《素问·灵兰秘典论》）”。肝之与心，肝藏血，心主血。肝主疏泄，主一身气机之调达。心主血脉，为一身脉之宗。气为血帅，血为气母。气行则血行，气滞则血瘀。可以说，气血俱为二者所控。所以心与肝，在气血的运行调控上，关系是密不可分的。又所谓“升降出入，无器不有（《素问·六微旨大论》）”，那么心虽为“君主之官”，亦有气机之“升降出入”是毋庸置疑的。所以，虽然历代提及心气，即引入虚实之辨，少提甚至不提心之气机，但心气的升降出入仍然是客观存在的。肝既主疏泄，主一身气机之调达。那么肝失疏泄，气机不调，对心气升降出入的影响也是必然的，肝气郁结导致心气郁结是可能的。又“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍”（《素问·邪客》），心气郁结逆乱，扰动心神也是可以理解的。心神不宁而发心悸，也就顺理成章。《灵枢·百病始生篇》认为：“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也”。王安道说：“凡病之起也，多由乎郁”。朱丹溪也指出：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁”。而且在朱丹溪“六郁”之中，以气郁为首。这些记载，都是论述七情、气机已及因此而致诸般病变的。《杂病源流犀烛·心病源流》说“除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。此论虽为胸痹而设，亦明确而有“心气郁结”之说。可见，心气郁结，并非笔者臆造妄测之语。另外，从五行而论，肝属木，心属火。心肝二脏为相生关系，母病及子、子病及母亦是当然之论。综上而论，七情，尤其郁怒而致气机不调，肝气郁结导致心气郁结，心气逆乱，扰动心神，心神不宁而致心悸，是可以言之成理的。加之有确切可信的临床疗效，笔者认为：以气郁立论，应该是传统医学对心悸病因病机认识的拓展；疏肝解郁的治疗方法，应该作为治疗心悸的中医传统治疗方法的补充。

现代医学模式从上世纪七十年代起，逐步由“生物医学模式”转换为“生物－心理―社会医学模式”。因此在疾病发生、发展的认识上，越来越重视心理因素的影响，所以现代医学关于“应激”理论的内涵和外延亦不断拓展。研究认为，心理刺激引起的恼怒、恐怖、悲伤、抑郁等情绪反应的刺激，可出现以交感―肾上腺髓质和下丘脑―垂体―肾上腺皮质轴兴奋为主的神经―内分泌反应，以及一系列功能代谢改变，对各个系统以及脏器，都有不同程度的影响[7]。这与祖国医学历代关于七情致病的认识是一致的。《古今医统大全·郁证门》指出“郁为七情不舒，遂成郁结。既郁之久，变病多端”。具体到心血管系统，应激理论则具体入微的认识到：应激状态下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，兴奋β受体，可使心率增快、心肌收缩加强、血压升高。强烈的精神刺激可使心室纤颤阈值降低，在心肌或冠脉损害的基础上，甚至可诱发心室纤颤而致猝死[7]。剧烈的精神情志变化导致猝死的严重后果，这与祖国医学的认识，也是一致的。所以笔者认为，现代医学在此方面的研究，其实也是从分子生物水平，客观的解释、印证了中医七情致病的病理机制。

现代医学虽认为心理因素可以导致以上病理生理变化，但在治疗上，除了依据诊断标准有明确临床诊断的心脏疾患，尚可以给予相对应的治疗。对于属于“功能性”的心脏疾病且认为与心理因素有关者，则主要依靠心理疏导，辅以神经调节剂。客观的讲，疗效相当不满意。无效甚至加重者比比皆是。祖国医学亦重视情志的调畅，如《临证指南医案·郁》就明确指出精神治疗的作用，认为“郁病全在患者移情易性”。但同时，对于心悸而有气郁表现者，则有“木郁达之”之系列成法可辩证施用，往往可以收到预期的满意临床疗效。

由祖国医学“形而上”的推理归纳，到现代医学“形而下”的实证研究，再到“检验真理标准”的临床实践疗效，充分说明：移精化气是有科学道理的；所以意识情绪与客观物质在某种程度也是可以相互影响、互相转化的。进一步的认识体会，因为和本文的主旨有距离，此处不做讨论。但由以上论述足可看出，现代医学与祖国医学，确乎各有所长，而且相通互补。本文援引现代医学的实验研究来解释、印证祖国医学基础理论，也算二者相辅相成，互为羽翼之一例吧。

3.证治方药

3.1自拟基础方：柴胡15g　香附15g　枳实12g　青皮12g　山药30g　焦白术12g　白芍30g　炒莱菔子25g　生地黄12g　代赭石15g珍珠母60g　甘草5g

3.2功能：疏肝解郁，降逆安神

3.3主治：各型心律失常有气郁表现者。症见精神抑郁，胸闷肋胀，脘腹痞满，嗳气频频，纳差食少，失眠多梦。

3.4加减法：口苦加龙胆草10g；苔腻口粘加藿香12g佩兰12g；大便燥结加代赭石为30g；舌质暗或舌有瘀斑瘀点加丹参30g。余可临证加减。

3.5方解：限于篇幅，方药进一步的认识解释，在笔者另文《疏肝解郁法治疗心神经官能症临床观察》中论述。

4.病案举隅

4.1病例一：徐某，女，30岁，个体户，住舞阳县城北大街。年3月16日，气怒后觉心悸难忍，遂至某院诊治。24ｈ动态心电显示：(1)：最大心率次／分，最小心率44次／分；(2)：室性早搏3次；(3)：室上性早搏10次；(4)：ST段压低44次，最长时限2S；(5)：室性心动过速1次；(6)窦性心动过速19次，最长阵次37。西医诊断：心神经官能症。接诊医生给予安定、谷维素等药。治疗三日，病人自觉无效，心悸甚至有更频重之感，遂求治于中医。症见：精神抑郁，嗳气频频，自述胁肋胀痛，腹部胀闷，不死饮食，睡眠极差，小便可，大便秘结，舌质暗红，六脉弦细。综合脉症，中医诊断：心悸之肝气郁结型。处方：柴胡15g香附15g枳实12g青皮12g焦白术1og山药15g白芍30g生地15g莱菔子25g代赭石30g珍珠母60g甘草3g。三剂水煎服。

二诊：病人自谓服药后诸症皆有缓解，大便已恢复至一日一行，已无嗳气，睡眠饮食均有好转，服药期间心悸未发作。病人自述于服药期间曾自行停药一天，当晚即有心悸发作持续数分钟。因病人舌尖鲜红，于上方加淡竹叶8g，生地加为20g，六剂水煎服。瞩其按时服药。

三诊：病人诸症已平，纳眠俱佳，唯时感口干。瞩其服逍遥丸、六味地黄丸半月以善后。

4.2病例二：李某，女，51岁，，舞阳县九街乡李庄村人。７年11月24日医院求治。心电图提示：风心二尖瓣狭窄并心房纤颤，遂收入院。治疗月余病情日见沉重。12月28医院拒绝治疗而出院。家属无奈求治于笔者。接诊时症见：神情呆滞，时有嗳气，自述腹部胀甚，扣其腹部嘭嘭有声。两肋胀满，脘腹痞闷，不思饮食，入睡后怪梦纷纭，舌尖边有齿痕，舌质暗红，苔白略厚，六脉纷乱难循，脉率次／分。问其秉性，家属言性情暴躁，多气易怒。发病住院前一日因家务曾与其子争吵。随后即有心悸不适。家属代言，既往无风心病史。中医诊断：心悸之肝气郁结型。处方：柴胡15g香附15g枳实10g青皮10g山药25g焦白术12g白豆蔻12g白芍30g生地15g炒莱菔子20g代赭石20g珍珠母80g丹参30g甘草5g。三剂水煎服。

二诊：病人自述服药后肋胀腹满明显减轻，时有矢气，入睡已无恶梦，食饮亦有改善，已可进食稀饭半碗。唯觉四肢凉麻。虑及肝郁已久，营卫之气亦不相调和，仿桂枝汤方义，加桂枝8g合原方白芍调理营卫，三剂水煎服。

三诊：病人自述服药１剂后四肢凉麻即消失，渐觉遍身燥热不能覆被。考虑病人逾七七之年，肝肾真阴已见亏耗，且木旺乘土已久，后天无力充养先天，加之行气理气之药性燥伤阴，方中白芍、生地已不足以濡养佐制，故见阴不制阳之虚劳烦热。二诊处方减桂枝，加丹皮20g、枸杞子15g、山萸肉15g。三剂水煎服。

四诊：病人自觉烦热明显减轻。心悸偶有发作，诸症皆似平复，已能自主下床活动。此后，病情虽偶有小复，随证辨治后即无碍。至七诊服药45剂时，病人诸症已复，脉率76次／分。仍以疏肝理气为主处方，但用量已减，瞩病人守方服药一月以善后。

5.结语

综上，笔者认为：气怒而肝气郁结，致心气郁结、气机逆乱，扰动心神，心神不宁而致心悸，是可以言之成理的。以肝气郁结立论、从理气解郁治疗心悸，通过数代二三百年探索积累丰富、无数次临床实践检验，证明此法是确切有效的。所以，从气郁论治认识心悸，应该是传统医学心悸病因病机的丰富，以疏肝理气治疗也应该作为传统医学治疗心悸方法的有益补充。祖国医学几千年绵延不绝的根柢即在于疗效。祖国医学的发展，即是在丰富的临床实践基础上，不断归纳总结行之有效的疗法，来反哺、完善、提高中医学的基本证治理论。也正是如此不间断吸纳补充新的营养，持续的自我完善提高，中医学才能数千年不倒、而且生机昂然。笔者在大学以及读研期间，常留意就此法与师长请教、探讨、议论，感觉确有新意。在十数年的临床实践中，屡屡施用，疗效也是满意的，所以才撰成此文。不敢妄论家学的粗鄙经验和笔者的粗浅认识，就能够有益于中医学的发展。此文的目的，亦不过抛砖引玉，希望能给同道提供一点证治心悸的新思路而已。粗疏之处，敬请指正。也希望将来能和临床实践过此法的同仁及师长们，进一步深入探讨，切磋此法的利弊得失，以期此种方法更加完善，造福更多病患。

参考文献

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