·诊断评定

神经症与正常的分界线

神经症与器质性疾病的鉴别

神经症与人格障碍

神经症与精神病的鉴别

不同类型神经症的鉴别

·预后评定

研究报告的分析

不同年龄的神经症

预后的指征

一、神经症与正常的分界线

在精神科工作中，神经症与正常心理的分界线并不成为二个问题，因为到精神科就诊的病人，几乎都是症状比较重且患病时间比较长的。但是，在内科或基层保健室里，这个问题就会经常发生。这里，关键在于深入了解病人的心理，弄清楚心理冲突的性质。从现象或事实的角度来说，心理冲突有常形与变形之分。心理冲突的常形有两个特点：一是它与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件，例如，夫妻感情不和，病人长期想离婚又不想离婚，十分苦恼；二是它带有明显的道德性质，不论你持什么道德观点，你总可以将冲突的一方视为道德的，而另一方是不道德的，上述的例子便是如此。心理冲突的变形也有相应的两个特点：一是它与现实处境没有什么关系，或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了。例如，某病人每天晚饭后就陷于吃药还是不吃药的痛苦冲突之中：吃药怕肝硬变和上瘾，不吃药怕睡不着。这在不懂精神病学的局外人看来是不成问题的，想吃就吃，不想吃便拉倒，实在决定不了可以去问医生，医生叫你吃你就吃，医生叫你别吃就不吃；二是它不带明显的道德色彩。如上例，你不能说吃药和不吃药何者道德何者不道德。心理冲突的变形是神经症性的，而心理冲突的常形则是大家都有的经验。显然，如果限于心理冲突的常形，甚至并没有什么痛苦的心理冲突，那么，充其量只是心理生理障碍，而不是神经症。要注意的是，一旦出现头痛、失眠、记忆差或内脏功能障碍，原来不明显的心理冲突便会尖锐化，也很容易发生变形，例如明显的疑病症状。

心理冲突的揭示和分析需要精神病学知识和技巧，一般通科医生可以用比较简单而容易掌握的方法来进行评定。这包括三方面：

(1)病程：不到3个月为短程，评分1；3个月到1年为中程，评分2；1年以上为长程，评分3。

(2)精神痛苦的程度：轻度者病人自己可以主动设法摆脱，评分1；中度者病人自己摆脱不了，需借别人的帮助或处境的改变才能摆脱，评分2；重度者病人几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导他或陪他娱乐或易地休养也无济于事，评分3。

(3)社会功能：能照常工作学习或者工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者，评分1；中度社会功能受损害者工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免，评分2；重度社会功能受损害者完全不能工作学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避，评分3。

如果总分为3，可以认为还不够诊断为神经症。如果总分不小于6，神经症的诊断是可以成立的。4～5分为可疑病例，需进一步观察确诊。要补充说明的是，对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行，评定涉及的时间太短是不可靠的。

二、神经症与器质性疾病的鉴别

对每一位可疑的神经症病人都必须进行常规的身体和神经系统检查，这也是内科和神经科临床工作中的日常实践。

根据一次会晤或精神科检查便下诊断，尤其是缺乏经验的医生，常常是不可靠的。安排病人定期复诊，例如一、二周或一个月复诊一次，多复诊几次总是可以确诊的。精神科医生下诊断，有时需有内科和神经科的检查报告或病案记录，有时需与家属会晤，以了解有关情况和核对病人的叙述。

诊断神经症不能单纯依靠排除。身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。反之，如果神经症症状典型而且持久(例如长期存在心理冲突的变形)，即使病人确有内科疾病(如慢性肝炎、高血压病、结核病等)，神经症的诊断仍然是可以成立的。换言之，在某些情况下，我们必须下两个诊断，即某种内科疾病和神经症。这样做不仅在理论上是站得住脚的，而且在治疗上对病人也有好处，也就是医生一方面治疗内科病，另一方面也同时针对神经症进行相应的治疗，尤其是心理治疗。对于暂时不能确诊的病人，必须向病人作充分的解释，解除病人不必要的顾虑，也防止医院之间盲目地和焦急地跑来跑去。

三、神经症与人格障碍

这并不是一个非此即彼的问题。近来，西方国家已经通行多轴诊断。对于每一位精神科病人，除了临床综合征的诊断外，都必须确定他有无人格障碍。这种做法有必要在国内加以推广。

据P．Tyrer()，神经症病人的40％有人格障碍。又据A．Sims()，一组神经症病人追踪12年发现70％有人格障碍，而对照组外科病人有人格障碍者只占25％。

因此，弄清楚每一位神经症病人的人格是重要的，这对治疗和推断预后都有必要。

四、神经症与精神病的鉴别

如果我们把神经症和精神病看做轻重完全不同的两组病，那么，在同一时刻，这两类诊断标签便是互相排斥的。这里所说的轻重是从三方面加以衡量的：症状自知力，对客观现实歪曲的程度，社会功能受损害的程度。实际上，轻重两极之间是犬牙交错的，例如，某些强迫性神经症病人完全不能工作，而某些偏执性精神障碍病人却保持着相当良好的工作能力。鉴于神经症和精神病的二分法存在着无法解决的困难，ICD-10()已经宣布放弃这种做法，甚至连精神病(psychosis)一词也抛弃不用，而只保留精神病性(psychotic)一词作描述之用。ICD-10明确规定，精神病性只限于用以描述存在下述症状的情况：幻觉；妄想；显著的兴奋和活动过多；并非由于抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩；显著的精神运动性迟滞；紧张症性(catatonic)行为。

在不同的时期，同一病人完全可能处于大不相同的状态。也就是说，在一个时期处于神经症状态，而在另一个时期处于精神病状态，是完全可能的。

A．Sims()计算了关于神经症的14篇追踪研究报告中的数据，得出的结果是：神经症病人中有5．8％后来出现精神病。0．Bratfos()对住过院的神经症病人追踪12～22年，发现8％的病人后来因精神病而住院。

在精神科工作中，这样的病人并非罕见：过去多年的表现无疑属于神经症和人格障碍的范围，而近来却是明显的精神病状态。对于这种病例，有些年轻的精神科医生往往争论不休，一方说是神经症，另一方说过去的所谓神经症只不过是精神病的早期。双方各执一词，谁也说服不了谁。几年前某病人经手术确证为阑尾炎，这一次手术确证是胆囊炎，外科医生对这两个不同的诊断都不会怀疑。精神病学有什么理由断言，一位真正的神经症病人对任何一种精神病有终生绝对免疫力?

值得注意的是，典型的神经症持续多年后出现的精神病状态照例是不典型的，既非典型的精神分裂症或躁郁症，也非典型的偏执性障碍。反过来说也是真的，如果病人表现为典型的精神分裂症，那么，既往的临床相照例不是典型的神经症，病人过去的障碍与其说是持久而苦恼的心理冲突，不如说主要是社会适应不良的行为模式(尤其是人际关系上的异常行为)、模糊而有些奇怪的异常感知觉体验，以及性质不确定的心理生理障碍等。

还有一点值得一提，神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。

五、不同类型神经症的鉴别

这在前面有关章节里已经讨论过。这里再概括地谈一谈。

等级制诊断系统对于某些情况是适用的，例如，神经衰弱与焦虑神经症，焦虑神经症与强迫神经症，当两者的诊断标准都符合时，一律优先考虑后一种诊断。但是，强迫性神经症已经确诊者，若出现充分发展的抑郁综合征，则两个诊断都要采用，非此即彼的诊断方法就不适用了。

北京医科大学精神卫生研究所年上半年的门诊初诊神经症病人中，有大约1／3只诊断为神经症，而没有标明是什么类型的神经症。一次门诊的诊断难免粗糙或笼统些，但这个数字跟作者的临床经验相去不远：在作者见过的神经症病人中，每10人中至少有2人是很难归到某一公认的特殊类型里的。这些病例是混合型的，或者临床相表现有阶段性(不同时期有不同的临床相)。这里，作为临床背景的人格特性在影响着症状的形式，而不同时期面临不同的生活处境又在影响症状的呈现。举一个例子。某病人初期主诉见了陌生人或异性就紧张害怕，同时感到自己的眼神不自然，感到控制不住地要斜着眼去看别人。这些都是社交恐惧症的常见表现。但是，病人有猜疑和自我援引等人格特性，这就使病人常常找别人“解释”以“消除误会”，而较少表现为回避。后来，偏执人格特性的表现逐渐显著，恐惧症越来越不典型。然而，在与医生交谈中，病人对她的自我援引始终保留着症状自知力，坦率地承认自己“太多心”、“太过敏”了。病人常纠缠于苦恼之中：担心人家因她表情不自然而误解了她，忍不住要向人家解释，又怕老找人家解释反而增加别人的怀疑，甚至会认为她有精神病。可见，神经症性心理冲突始终是主要的。病人一直因精神苦恼而主动求治，并没有典型的妄想。所以，仍应诊断为神经症，尽管不好分型。同时，还得诊断病人有人格障碍，而人格障碍也是强迫型(或不安全型)和偏执型的混合形式。

作者主张，把神经症分为以下四类：

(1)反应性神经症或神经症性反应。特点是有明显的心理社会诱因，病程在一年以内以完全缓解告终。

(2)没有人格障碍的神经症(neurosisproper)。病程一年以上，也没有任何伴发疾病。

(3)病前有人格障碍的神经症。

(4)伴有重要躯体疾病的神经症，但偶尔患感冒、腹泻一类为时不长的病不算。

以上四类在临床相、病程、预后以及对治疗的反应有明显不同，因此，这样的区分对研究神经症的病因和病理机制也许大有好处。

一、研究报告的分析

文献报告的预后情况差异很大，这有以下几个可能的影响因素：

(1)样本不同：在基层保健机构取样，预后要好些；在高级医疗科研机构取样，病人多系慢性重病者，预后当然要差些。

(2)诊断标准不同：神经症诊断的一致性相当低，这是国际上公认的。即使在症状评定上取得了相当高的一致性，仅病程标准这一项不同，预后统计便会出现显著差异。

(3)预后好坏的评定标准不同：有些报告所说的预后好坏，主要甚至完全限于症状，有些则偏重于社会功能，还有些特别强调对人格的自知之明和精神分析机制的自知力。这样一来，同一病人，不同治疗者对疗效的评定自然有差异。

H．J．Eysenck()报告说，“神经症病人在起病后两年之内有2／3恢复或显著进步，不论是否接受过心理治疗。”这是一种很乐观的估计。D．H．Malan等()的估计却保守得多，他们的追踪结果只有大约25％的神经症病人有进步。芬兰作者P．Niskanen等(，转引自A．Sims，)的追踪结果是，住院神经症病人的2／3预后不良，呈慢性状态，陷病人于残疾，或者出现了某种精神病。

A．Sims()的12年追踪发现，原来诊断为神经症的病人中10％已确定无疑产生了酒精或药物依赖。另一方面，Sims又发现，有23％的神经症病人滴酒不沾，这个百分率几乎是一般人口中的两倍(按性别和年龄相配作比较)。其实，在作者看来，这并不奇怪，心理冲突使人容易走极端。

P．H．Salmons等()将神经症病人与外科病人及一般人口作比较，发现神经症病人中吸烟者多，每天吸烟支数也多，开始吸烟的年龄较轻，且吸烟时喜欢深深地吸。

A．Sims等()对大量住院治疗过的神经症病人追踪11年，发现死亡率是人口期望值的1.7倍。特别值得注意的是，在这名病人中，11年中有14人自杀死亡，是人口期望值的6.8倍。此外，并非故意的意外死亡率也很高，是人口期望值的4.6倍。除去自杀和意外死亡不计，神经症病人死亡率是人口期望值的1.5倍，对此迄今尚无令人满意的解释。

神经症伴发各种躯体病的也常见，但这方面影响的因素太多，很难作出有意义的说明。

神经症可以改变病人对待工作学习和周围人的态度，反过来，周围人对待神经症的态度又进一步影响着病人。这里往往存在恶性循环。这样时间长了，病人的人格便朝着不利的方向发展下去，导致人格的病理发展。人格的病理发展跟人格障碍表面上一样，但它开始于18岁以后，跟人格障碍性质有所不同，但同样是决定神经症预后的一个重要因素。家庭治疗和社交技巧训练并不针对神经症本身，但对神经症可有良好的影响，有时甚至出人意料的好，可以从这里得到理解。说到底，所有精神障碍，当然包括神经症在内，都有人际关系问题。H．S．Sullivan()的所谓人际精神病学强调人际关系，是有道理的。

二、不同年龄的神经症

精神科一般临床工作中遇到的神经症大多起病于17～35岁这个年龄段。

早期精神分析相信，了解儿童可以揭示成人精神障碍的起源和性质。“婴儿神经症”被视为成人神经症的原型或先行事件。但是，这个观点受到了事实的严重挑战。AnnaFreud()对这个问题所作的结论是权威性的。她认为，成人神经症的症状与人格结构密切相联系，但在儿童情况却完全不是这样；可以说，儿童的神经症症状与当时及后来的人格照例没有关系。这是使精神分析失望的第一个发现。另一件令精神分析失望的事是，“婴儿神经症”的类型与成人神经症特殊类型之间的关系是不确定的。

M．Rutter()基于文献和他本人的研究，概括出儿童情绪障碍纵向研究的下述四项主要发现：

(1)情绪障碍在童年相当常见，但它在青春期的患病率并不上升。

(2)儿童情绪障碍与成人神经症在时间上的连续性是微弱的。许多有情绪障碍的儿童长大成人后完全正常。许多患神经症的成人，其症状第一次出现在18岁以后。

(3)如果儿童情绪障碍延续下去，到了成年便是神经症。某些成人的神经症可以追溯到童年，而在童年则表现为情绪障碍。

(4)就童年情绪障碍与成人神经症的特殊类型而言，二者之间的连续性也是微弱的。强迫症状也许是唯一的例外。强迫性神经症比强迫症状的连续性要小得多，因为童年的强迫症状尽管延续到了成年，但往往伴随各式各样的其他症状，很少到了成年表现为典型的强迫性神经症。

总起来说，童年情绪障碍的预后，一般是比较好的。但是，如果成人神经症确实开始于童年，那就是预后不良的一个指征。

就人口中的全部神经症病例而言，50岁以上的病例只占很少一部分；在就诊病人中，所占的百分比更是小得多。大体上可以说，从老年前期或更年期起，年龄愈大，神经症的患病率愈是显著地下降。并且，在全部老年人的神经症病例中，只有小部分是老年期起病的，大部分是老年期以前起病的。在老年人中，纯粹的焦虑症是罕见的，初发的恐惧症和强迫症也罕见，比较多见的是具有疑病症状或抑郁症状的非典型临床相。由于抑郁色彩浓厚，老年人的神经症常常是不典型的。加上轻度脑器质性疾病辨认上的困难，人们对老年人口中神经症患病率的估计差异很大。一般言之，检查愈详细，采用现代先进仪器愈多，询问了解到的病史愈仔细，能确诊的老年神经症病例愈少。

女性在更年期出现典型神经症的临床相，大多是既往已有神经症的恶化或复发。体力、脑力开始走下坡路引起的心理反应、现实社会和家庭处境的困难以及人格特性的尖锐化等，在恶化和复发中往往起着明显的作用。如果人格相对健全，既往没有任何神经症的病史，更年期出现类似神经症的临床相，应优先考虑抑郁症、内分泌失调、其他躯体疾病以及脑的疾病等的可能性。短期内有把握地排除这么多种可能性是困难的。最明智的对策是在加强心理治疗的同时进行追踪观察，以利确诊，而又可避免不必要的冒失的治疗。

三、预后的指征

神经症的预后研究很多。由于所分析的因素并非彼此独立而是相互依存和互相影响的，所以，哪些因素更重要，意见颇为分歧。现在把文献中提得比较多的不良预后的指征列在下面供读者参考，而把这些因素综合地加以考虑是比较稳妥的。

(1)病期长：超过5年是预后不良的指征。

(2)起病年龄很小：童年起病延续到成年是预后不良的指征。

(3)病前有人格障碍，或者，病后逐渐出现人格的病理发展，神经症预后不良。

(4)临床特点：缓慢起病，症状复杂多样，提示预后不良。就类型而言，强迫性神经症和抑郁神经症是预后不良的，而神经衰弱就好得多。长期稳定而无波动的临床相也提示预后不良，反之，随生活处境变化而有明显波动者往往对治疗的反应比较好。

(5)社会处境困难：如失业、经济困难、教育程度低、没有任何专长、对职业不感兴趣、有违法犯罪的记录，等等，都对神经症有不利影响。缺乏社会性支持提示预后不良。

(6)家庭不和：夫妇长期感情不和，与父母及其他家庭成员关系紧张。

(7)诱发神经症或使神经症恶化的因素很难消除。

(8)有妨碍正常活动的躯体疾病或缺陷，各种残疾。

(9)酒或药物依赖。

(10)既往有其他精神障碍的历史。

以上这些标示预后不良的指征，如果倒过来，则是良好预后的指征。例如，成年起病，病程不长，诱发起病的生活事件得到圆满解决，病前社会适应能力强等，是良好预后的指征。