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医院肿瘤科，具有急重症紧急救治，疑难病症精准诊治显著优势。医院肿瘤多学科专家团队，不忘初心，砥砺前行，秉承严谨为医，规范诊治理念，连续28期MDT会诊，为近例患者提供最佳手术、放疗、化疗、综合治疗方案，使患者得到了最大临床获益。第28期多学科会诊，会诊了一例特殊病号——肝脏占位合并急性胸痛患者。通过肿瘤科、疼痛科、心血管科、胸外科、呼吸科、影像中心等科室专家的智慧交集，用最短的时间，最经济的条件，明确了患者的病因，使患者得到了及时有效的救治。会诊内容如下： 病例介绍 主诉：左侧胸痛7小时，发现肝占位3小时。 简要现病史：患者7小时前情绪激动后出现左侧胸痛，前后压榨样，用力吸气时和平卧位疼痛加重，坐位减轻，无牵引痛，伴发热，最高38.1摄氏度，无恶心、呕吐、腹痛，就诊我院急诊行心电图检查、心肌酶谱检查未见明显异常，行胸部CT及肝脏彩超发现肝占位，急诊以“肝脏占位”收入我科。发病来神志清，精神正常，饮食正常，大小便正常，体重未见下降。 既往史未见明显异常。 个人史：吸烟20余年，3包/天，无饮酒史。 家族史未见明显异常。 目前诊断：胸痛待查肺栓塞？急性胸膜炎？ 主要治疗手段：吸氧、抗炎、营养心肌及对症营养支持。 目前症状：患者食欲良好，无发热、恶心、呕吐、腹痛，大小便正常。 实验室检查未见明显异常。（凝血功能正常） 心脏彩超、心电图未见明显异常。 胸腔彩超（年6月20日）：双侧胸腔未见明显积液。 胸部CT：（年6月17日0:45）：胸部CT未见明显异常。 年6月17日08时胸部增强CT显示双侧胸腔积液 讨论目的：1.明确病因及诊断；2.下一步治疗方案 会诊意见： 凝血功能正常，心电图正常，心脏彩超未见明显异常，结合两次胸部CT及患者突然起病，抗炎治疗后迅速缓解，考虑为急性胸膜炎所致。 （结合会诊意见总结如下） 一、诊断思路： 1.胸痛是一种常见症状，其原因较为复杂，临床思路可分为如下几条:①首先排除危及生命的疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、心包炎、肺栓塞、气胸等疾病。以期在最短的时间内作出最准确的诊断，做到争分夺秒，避免延误病情；②“由表及里”型:胸部由外到内依次由胸壁、神经肌肉、骨骼关节、纵隔、呼吸系统、心血管系统等组成，可依此顺序逐一筛查，做到万无一失，避免漏诊；③“由近及远”型:胸痛可以是其疼痛部位脏器病变所致，但有时疼痛是由于相对较远的脏器病变所致的放散痛或牵涉痛。牵涉痛是内脏痛觉的一种重要生理特性，指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏。其原因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。 二、胸痛病因胸壁病变：①皮肤病变:皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、结缔组织病变；②神经系统病变:肋间神经炎、脊神经后根痛、肋间神经痛、多发性硬化、胸廓出口综合征；③肌肉病变:外伤、肌炎、胸壁肌肉劳损；④骨骼及关节病变:肋软骨炎、颈椎病、骨肿瘤、强直性脊柱炎、化脓性骨髓炎、胸椎结核、嗜酸性肉芽肿、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤。呼吸系统疾病：①胸膜疾病:胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、脓胸、血气胸；②气管及支气管疾病:支气管炎、支气管扩张、支气管癌；③肺部疾病:肺部炎症、肺脓肿、肺结核、肺癌、肺栓塞、肺动脉高压。 心血管系统疾病：①慢性稳定性心绞痛；②不稳定性心绞痛和急性非ST段抬高性心肌梗死；③急性ST段抬高性心肌梗死；④急性主动脉夹层(主动脉瘤)、主动脉窦瘤破裂；⑤急性心肌炎、心包炎；⑥瓣膜病变:二尖瓣或主动脉瓣病变；⑦心脏神经官能症。纵隔及横膈疾病：①胸腺疾病:胸腺炎症、损伤或肿瘤；②纵隔疾病:急性纵隔炎、纵隔气肿、纵隔脓肿、纵隔肿瘤；③横膈疾病:膈疝、膈肌肿瘤、膈下脓肿。消化系统疾病：①食管疾病:食管炎与溃疡、胃食管反流、食管肿瘤、食管裂孔疝、食管憩室、食管痉挛；②胃、十二指肠疾病:胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌；③肝胆道疾患:胆囊炎、胆结石、肝脓肿、肝癌、胆管癌；④脾梗死及脾周围炎；⑤胃心综合征；⑥胰腺炎、胰腺癌。血液、内分泌疾病：贫血、甲状腺功能亢进、痛风等。 三、重点部位 食管疾病此类疾病有弥漫性食管痉挛、“胡桃夹”食管、贲门失迟缓、食管裂孔疝、食管癌等。主要症状也可为胸痛，性质、程度不一，多表现为吞咽痛，严重者也可表现为类似心绞痛发作，进食、情绪激动时可出现，也可无诱因自发，疼痛持续时间长短不一，舌下含服硝酸甘油有时也可缓解，所以含服硝酸甘油疼痛缓解不能作为判断是否为心绞痛的依据。此类患者胸痛发作时心电图检查多正常，伴有咽下困难对本病诊断有重要意义。胃疾病此类疾病包括慢性胃炎、胃溃疡等。主要表现为上腹部疼痛，可有腹胀及嗳气等。部分患者可将上述症状描述为胸痛，表述多位于胸骨下端或剑突下，呈闷痛、胀痛，有些嗳气后可缓解。患者表述为胸痛可能与胃的感觉神经纤维定位不明确、胃排空能力下降及十二指肠胃反流胃食管反流等因素有关。肝胆疾病由于肝脏靠近膈肌位置、胃组织感觉神经与膈神经定位重叠，因而肝脏膈顶位置的肿瘤、脓肿等病变可表现为右侧胸痛，血白细胞、血清转氨酶和血清总胆红素常升高、B超检查多可确诊。另外胆囊炎疼痛症状发作时也可诱发心绞痛，称为胆心综合征，应注意鉴别诊断。 四、重要疾病表现 肺栓塞：肺栓塞最易发生于以下人群:房颤伴心力衰竭、高龄、长期卧床、长时间旅行、动脉疾病(含颈动脉及冠状动脉病变)、近期手术史、创伤(尤其是骨盆骨折)，或活动受限，如中风、肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、静脉血栓栓塞症(VTE)病史、急性感染、抗磷脂抗体综合征、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等。另外，随着医学科学技术的发展，心导管、有创性检查及治疗技术(如植入型心律转复除颤器植入和中心静脉置管等)的广泛开展，也大大增加了肺栓塞的发生。肺栓塞患者除了胸痛外，还伴有呼吸困难、咳嗽、咯血、晕厥及惊惧或濒死感。较大面积的肺栓塞患者常伴有突然晕厥，有些患者甚至以晕厥为首发表现。 主要的体征：①呼吸急促:呼吸频率＞20次/分，为常见的体征，发生率70%，主要为低氧血症、惊恐、焦虑刺激呼吸中枢所致；②心率快:心率＞90次/分，发生率为30%～40%；③血压变化:多数患者可无明显变化，大面积肺栓塞者可有血压下降，甚至休克；④发热:发生率14%～43%，多为低热，7%患者可为中度以上发热，一般持续约1周；⑤发绀:发生率11%～16%，为低氧血症及右心功能不全所致；⑥右心负荷增加表现:颈静脉充盈、怒张，或搏动增强，肺动脉第二音亢进、肝脏增大、胸腔积液、肝颈静脉反流征和下肢水肿等；⑦肺部可闻哮鸣音(5%)和(或)细湿啰音(18%～51%)；⑧在下肢肢体检查中，如患肢浅静脉扩张、僵硬度增加、肿胀或一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断价值。 自发性气胸：为突发胸痛，感呼吸困难，张力性气胸可有循环衰竭，甚至昏迷。查体患者肺部听诊呼吸音减弱或消失。X线可见气胸线以外透光度增高，无肺纹理可见。对于气胸类型的鉴别，根据胸腔穿刺抽气的情况基本可以区分气胸类型。胸膜炎：可表现为呼吸及体位改变时刺痛感，最常见症状是咳嗽，行胸片检查有助于诊断。 心肌损伤标志物：最常用的标志物有肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌红蛋白、肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）。在心肌梗死发病后约2-3h，肌红蛋白已升高，故是目前能用来最早诊断心肌梗死的生化指标。在症状发作7小时后，肌钙蛋白与CK-MB监测对心肌梗死的诊断很有价值，TnI或TnT对诊断AMI的特异性与敏感性均较高。心肌损伤标志物浓度与心肌损害范围呈正相关。肌钙蛋白水平越高，危险性越高。心包疾病：心包炎累及下部心包壁层，可引起胸部锐痛或闷痛。部位更靠左，可牵扯到颈、肩、背部，呼吸、转身、吞咽、翻身时加重，前倾坐位可减轻。多有近期“上感”史，疼痛可持续数小时。心包摩擦音是心包炎的典型体征。ECG可有所有导联ST段拾高，AVR导联则压低，抬高的ST段呈弓背向下，发病后数日内回到等电位线，发现T波低平或倒置，心肌标志物动态演变不明显，或出现病理性Q波。主动脉夹层：是主动脉中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的一种严重心血管疾病，本病起病急，临床典型表现为在心前区或胸骨后突然出现的剧烈烧灼痛或撕裂痛，可向头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢放射，可伴有呼吸困难。患者多有高血压与动脉硬化的病史。疼痛发作时有休克表现，但血压仍较高，有时可能暂时下降但又复升，可有单侧桡动脉搏动减弱或消失。有些患者可出现心包摩擦音；CT、磁共振成像（MRI）及数字减影血管造影（DSA）等检查对确诊本病有决定性意义。心瓣膜病：主要为主动脉瓣狭窄或（及）关闭不全。以狭窄为主者多引起典型的劳累性心绞痛，含化硝酸甘油无效，还可引起头晕、黑蒙或晕厥。以关闭不全为主者，心绞痛多发生于夜间或睡眠中，可持续数分钟至1h以上，含化硝酸甘油可暂时缓解，但数分钟后可再发作。心脏听诊可闻及杂音，心电图可有ST-T段改变。超声心动图可明确诊断。梗阻性肥厚型心肌病：又称特发型肥厚型主动脉瓣下狭窄（IHSS），主要有胸痛、乏力。可发生头晕或晕厥，或起立及运动时眩晕。其胸痛与劳累性心绞痛相似。胸骨左缘第3~4肋间可听到较粗糙的喷射性收缩期杂音（含硝酸甘油时增强，应用β阻滞剂而减弱）。心电图示左室肥大，缺血性ST-T改变，Ⅱ、Ⅲ、AVL等导联出现病理性Q波、但心肌酶正常。超声心动图有助于明确诊断。 赞赏 长按北京治疗白癜风的比较专业的医院骨肽注射液说明书
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