四大考点:心力衰竭、心律失常、高血压冠心病、瓣膜病概述:体循环→右心→肺→左心→体循环栓子脱落顺血流

心力衰竭逆血流(右心衰→体循环淤血(除了“肺”都可以淤血)、左心衰→肺淤血、)心力衰竭(潘金莲)

一.病因:前夫(前负荷→容量负荷)后夫(后负荷→压力负荷)不给力(心肌收缩力减弱)

“前夫”增加——关(关闭不全)心(先心病)前夫评(贫血)价(甲亢)

“后夫”增加——提(体循环淤血)刀宰(所有狭窄)肥(肺动脉高压)羊

二.诱因:最常见:上呼吸道感染;发病机制:心室重构

三.分类(没有说是急性的都是慢性):

慢性左心衰(肺淤血):最严重表现:端坐呼吸;体征:双肺底湿罗音(水泡音)

最早表现:劳力性呼吸困难;最典型表现:夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)

慢性右心衰(体循环淤血):最典型表现:肝颈静脉回流征(最特异)、颈静脉怒张、下肢水肿

四.心功能分级:急性心肌梗死——快(K)速抢救——K分级;无(No)急性心梗——用N分级

N分级:“1无2轻3明显，4级不动也困难”;K分级:“1无2啰半，3肿4休克”

五.诊断:所有的心瓣膜、心肌病、心积液诊断的金标准:超声心动图(UCG)心衰诊断的金标准:心导管测心功能(心指数);银标准:超声心动图UCG

感染性心内膜炎金标准:血培养;银标准:UCG;心脏骤停的金标准:大动脉搏动消失

所有的血管性疾病、冠心病:冠脉造影;所有的心律失常金标准:心电图(ECG)心衰:首选:UCG

1、反应心室收缩功能:射血分数:E/F值(抱在一起的——距离近--收缩);2、反应心室舒张功能:E/A值(恩爱--舒服);3、反应预后的:血浆脑利钠肽BNP(立太子)“肽”六.治疗:顽固性心力衰竭-病因治疗

1首先:控制感染;消除诱因抗感染

2一般治疗:限制水摄入:对严重心衰患者24H液体摄入量小于~ml

3药物治疗:利尿→强心;

心衰治疗三大药:

a:首先利尿剂(前负荷)b:ACEI(引起干咳)或ARB(前后负荷)

c:β受体阻滞剂(减弱收缩力、减慢心率→氧耗量↓)

(1)利尿剂(首选)→所有利尿剂都可以导致低钠;降低:前负荷;

噻嗪类:痛风高血糖禁用;速尿:降低前负荷;螺内酯:高钾禁用

(2)血管扩张剂:

硝普钠→心衰伴有高血压治疗金标准(首选);降低:前、后负荷(轻轻松松都拿下——全来了);起始0.3;最大不超过10;最常见副作用:低血压

硝酸甘油→扩张静脉、肺小动脉和冠状动脉;降低:前负荷;起始:10ACEI(普利)→能够逆转心肌肥厚(心衰的基本病理改变--心室重构);是心衰

伴有高血糖的首选

禁忌症:孕妇、高钾、肾窄别紧张(ACEI);(肾衰、肾窄、高钾、低压、孕妇)

(3)正性肌力药:洋地黄(口服地高辛、注射西地兰);心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物(首选)→洋地黄心率脉搏强弱不一、心率脉搏不一致或心率不规则(“三不”有其一即房颤)

禁忌症:“肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾

缓率也不该”只考“急(急性心梗)死(房室传导阻滞)肥(肥厚梗阻性心肌病)鱼(预激)”

不能吃

中毒的临床表现:消化→恶心、呕吐中枢系统→黄视、绿视—一定是中毒

心脏→室性期前收缩最常见:室早二联律

特征性表现:“有快(快速心律失常)有慢(房室传导阻滞)”

ECG特点:ST段鱼钩样改变(只能说明服用过洋地黄)

中毒治疗:停用、补钾、(不低钾)加用利多卡因(室性)或苯妥英钠(阵发性)

对于洋地黄中毒的引起的心律失常禁用电复律——易诱发室颤

中毒引起的缓慢性心律失常选用——阿托品

(4)β受体阻滞剂:“比卡美”(只有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔能治疗心衰)

副作用:抑制心肌、诱发哮喘;禁忌症:支气管哮喘，心动过缓，二度及以上房阻

急性心衰1.最常见原因:广泛心肌梗死;2.临床表现:“咳粉红色泡沫痰、双肺布满湿罗音”3.治疗:先看高血压(高:硝普钠低:西地兰不高不低:呋塞米)端坐位吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠心律失常

没有症状不治疗、有症状才治疗、血压正常我用药、血压低我电击、看到偶发必观察

传导:窦房结(窦缓60-窦速、若头晕晕厥心率50→病窦)→房室结→左右束支

ECG:P→心房QRS→心室房早P波提前出现→就是房早房颤1.病因:最常见→风心病二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄最常见并发症:房颤)2临床表现:最常见并发症:体循环栓塞(栓子来自:左心房左心耳)“三不”:脉搏，心率强弱不一，脉搏心率不一致，心率不规则;心室率

3.心电图:P波消失(房子一颤，屁都没了)代之以小f波连成串(-)→“房颤P波看不见35、60不规则”;只要出现“P波消失代之于f波、心室率绝对不规则、心音强弱不等，脉搏短绌”就是房颤

4.治疗:转复窦率→维持窦率→减慢室率→抗凝治疗

“如果房颤超过48h，转复窦律一定要先抗凝3周、转复窦律以后再抗凝4周”

1)转复窦律:用2酮→胺碘酮、普罗帕酮(怕“旧心梗”→只能用胺碘酮);

房颤2天过、前3后4必抗凝、抗凝只选法华林、华法林(INR正常时1，但房颤要维持在2~3)

2)维持窦率:2酮

3)减慢室率:a洋地黄:心衰伴房颤;b非二氢吡啶类:维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓(相亲→亲→“啪”→流泪);c:β受体阻滞剂:“*洛尔”;心室率控制目标:静8动(动态)9活

4)抗凝治疗:有高危因素“踢(TIA)中(脑卒中)两(二尖瓣狭窄)坏(体循环栓塞)人(人工瓣膜)”必须抗凝

5)最好的治疗方法:射频消融

5.慢性房颤(3个月):a阵发性(小于24H或48H)、b持续性(超过24H或48H)、c永久性

室上速(起搏点在房室结以上的→QRS一般正常)1.发病机制:折返机制、一般没有发病原因(假如有则最常见:预激)2.特点:1)突发突止;2)心室率绝对规则;3)第一心音恒定3.ECG:心率次左右(一般在-)→必定是室上速

QRS正常、但如果QRS偶尔出现不正常:室内差异性传导;P波特点:逆行P波

4.治疗:治疗效果最好的:射频消融1)刺激迷走神经:最好的方法:颈动脉窦按摩→一定禁止同时按摩

2)药物治疗:六种药物:腺苷、两酮、维拉帕米、地尔硫卓、毛花苷丙(西地兰)

室上速首选药物:腺苷;如果由预激诱发的:只能用腺苷或两酮对于发生了血流动力学的:电复律(有心跳就用同步、没心跳用非同步)室早“提前出现QRS、宽大畸形”;“无症状的不治疗”“有症状的室性心律失常首选治疗药物:利多卡因若无用→胺碘酮”室速1.最常见原因:左心室心肌梗死2.发病时间30S(小于30S但出现了血流障碍)→持续性30→非持续性;3.ECG:a室速就是室早多(3个以上)、b房室分离融合波(诊断“金标准”)、c:TQRS正相反(QRS波宽大畸形、方向相反)、d心室夺获利卡因

室颤→电除颤

房室传导阻滞

1.发病原因:下壁心梗引起，

I度:PR间期0.2、QRS波没有脱落→I度(没越轨);PR间期正常0.12-0.2

二度I型:PR间期进行性延长逐渐放慢、QRS波脱落→二度I型(2个人第一次出轨)

二度II型:PR间期:突然消失、QRS波经常脱落→二度II型(经常出轨)三度P波QRS波互不相干(互相找)、大炮音→三度2.治疗:缓慢性心律失常首选阿托品;房室传导阻滞首选人工起搏器心脏骤停与心脏猝死

1.骤停发病机制:室颤(最常见)、室速2.急性症状发作后1h之内意识骤然丧失→心脏猝死

引起心脏猝死的原因→冠心病;心脏骤停以致突然死亡的最常见病因→急性严重心肌缺氧

3.临床表现:前(前驱期)、终、停、死(心脏骤停后4-6分钟会发生不可逆脑损伤)

“只要题中出现胸闷跌倒、胸痛跌倒，就是心脏骤停”4.心脏骤停的处理:诊断“金标准”:大动脉搏动消失;“银标准”:心音消失;“铜标准”:意识丧失心肺复苏顺序:CAB(胸外按压→开通气道→人工呼吸)

C:按压的部位:胸骨中下1/3;至少按压:至少5cm;按压频率:次/分;B:30:2;CAB不好使就用“电除颤”→除颤就用“”;药物首选:肾上腺素(“静脉给药”首选，1mg/次);终止室颤最有效的方法是，电除颤。

复苏后治疗:最重要的是“保证循环功能稳定”(也是一切措施的前提)然后是“防治脑水肿”;复苏后清醒了有昏厥→脑水肿;“如果有抽搐就说明有脑水肿”→防治脑水肿:脱水(首选:20%甘露醇)、降温、防止抽搐(麦角碱、异丙嗪、安定、高压氧)

高血压1.分级:“、”

1级(轻度):-/90-99;2级(中度):-/-;3级(重度):≥≥;“当收缩压和舒张压属于不同分级时，以较高的级别为准”

2.临表:恶性/急进性高血压:一个疾病的两个阶段→1)主要发生了肾衰!;2)舒张压一定是持续≥(同属于高血压危象);3)有眼底改变:3级→急进性(无视乳头水肿);4级→恶性(有视乳头水肿);高血压脑病:舒张压≥;核心:脑水肿(头痛、呕吐);治疗:首选→硝普钠

3.治疗:控制血压的目标

老年人:小90,老年人(收缩压-，舒张压一定90但不得低于65-70);慢性肾炎有蛋白尿:大小38(如果蛋白尿1g/天控制在/75如果1g/天则/80)

糖尿病、慢性肾病综合症合并高血压:目标/80

治疗原则:1.BMI25kg/m2、2.大于2级高血压才用药物治疗

药物治疗:

1、利尿剂、2、β受体阻滞(洛尔)、3、钙通道阻滞(地平)、4、ACEI(普利)

(1)利尿剂:老年人高血压、心衰引起高血压的首选药物(在无硝普钠的情况下);

都会引起低钠血症;保钾利尿剂(螺内酯→安体舒通)不能与ACEI合用→高钾“噻嗪类利尿剂→可以诱发高尿酸血症→所以不能用于通风的患者”

(2)β受体阻滞剂(心排出量降低):心率快、心绞痛合并高血压选择——β阻滞急性心衰、支气管哮喘、心率60一定不能用(因为:副作用→抑制心肌、诱

发哮喘)

(3)钙通道阻滞剂:二氢吡啶:硝苯地平之类;非二氢吡啶:“pia、流泪”

“糖尿病、冠心病、外周血管疾病”选择此药;是“变异性心绞痛”的首选!

“心率60一定选CCB(二氢类)”;非二氢吡啶{维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓}

(4)ACEI(普利):两大逆转:逆转“左室肥厚、肾脏尿蛋白漏出”只要有尿蛋白阳性→必选ACEI(没有选CCB);糖尿病、肾病合并高血压-首

选AECI

禁忌:孕妇、高钾、肾窄不紧张;不良反应:干咳。

1、老人心衰利尿—利尿剂

2、率快绞痛洛尔、二能预防心梗(洛尔→可以作为“心梗二级预防”)--β

3、糖尿外周变心、老年喝酒加盐，冠心改道(钙道)喝粥(抗动脉粥样硬化)-CCB

4、心衰心梗糖肾、肥胖比较紧张、孕妇高钾肾窄、别紧张甲基来(禁忌的情况下用甲基多巴)---ACEI(普利)

4.继发性高血压:肾实质性高血压(最常见继发)→最主要原因:水钠储留;发现“高血压尿、肾

功能不全”肾血管性高血压→高血压血管杂音(上腹部和背部肋脊角处);诊断“金标准”:

经皮肾动脉造影;禁用:ACEIARB;30岁以下或者55岁以上30s主动脉缩窄→“两上肢，两下肢(低)血压不对称”一定是此病;确诊:主动脉造影

冠心病

概论

1.好发部位:左冠状动脉前降支(左前降);肥胖次要因素;饮酒不是危险因素

2.危险因素:主要:5高(吸烟、高血压、年龄、高胆固醇、糖尿病)1男性(多发)

3.急性冠脉综合症:1、不稳定性心绞痛、2、非ST段抬高性心梗、3、ST抬高性心梗(PS:不包括“稳定性心绞痛”和“心律失常”)

心绞痛

1.分类:a劳力性→初发性:一个月内;稳定性:一个月以上;恶化性:次数增多、程度加重!;b自发性→变异性(属于不稳定性):ST段抬高!治疗:CCB;c梗死后→急性心梗之后发生的

2.发病原因:稳定性→跟劳累有关;不稳定性→除外劳力性以为3.临床表现:1)胸痛→部位:胸体中上段后方、放射到右肩、右臂外所有部位性质:压榨、紧缩样(不会出现濒死感!但心梗会有)2)诱因:体力劳动、情绪激动3)持续时间:3-5分钟4)缓解方式:舌下含服硝酸甘油或者休息能缓解→劳力性心绞痛特征

4.诊断:1)金标准:冠脉造影(心梗的金标准:心肌酶→肌钙蛋白);2)ECG:ST压低;3)心电图负荷试验:一定是“稳定性心绞痛”才能做;ST压低:出现在J点后60-80毫秒、水平型下斜形下移≥0.1MV、持续2分钟→说明阳性;最常用的非创伤性检查

5.鉴别诊断:心脏神经官能症:无器质型病变、出现“叹息样呼吸”6.治疗:发作期:硝酸甘油舌下含服(所有题的中成药都是错误的选项!)

稳定期:1、硝酸酯类:降低前负荷(可与β合用);2、β受体阻滞剂:“变异性心绞痛”绝对禁用!;3、CCB:“可与β合用常用硝苯地平”;“耗氧量=心率*收缩压”

心梗

1.最主要原因:板块血栓形成

2.持续1h以上→心梗

3.发病时间:好发于→饱餐后、进食多量脂肪后、晨6-12时、用力大便时

4.好发部位:左前降支

5.临床表现:A胸痛→最早、最突出、硝酸甘油不缓解、有濒死感;B全身症状

C心律失常:

1)多发生在起病1-2周内以24h内最多见;2)以“室早”最常见

3)心梗病人在入院前死亡的最主要原因:“室颤”;

4)快速型→主要左冠脉→多前壁心梗;缓慢型→右冠脉→下壁心梗;“有没(M慢)有(右)想(X下)快赚(Z左)钱(前)”;

D低血压休克:心梗出现休克→心肌梗死的范围至少40%6.体征:心梗心包摩擦音→并发心包炎心梗收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音→二尖瓣乳头肌功能失调或断裂

7.实验室检查:确诊:金标准:心肌酶*肌钙蛋白(IT)没有蛋白→CK-MB(溶栓的指标);ECG:特征性改变:1、ST段弓背向上抬高;ST段弓背向下抬高→“心包积液”;2病理Q波;3、T波倒置

“QQ(病理Q波)喝高(ST段弓背向上抬高)了倒(T波倒置)着走”

动态改变:T波高大超急性、单相曲线是急性、回到基线亚急性、冠状T波是慢性

8.心梗导联定位:前间(数字都是V......)。1、局前、前侧。3、广前1-5。4、下间。5;下侧。6、见下加F(II、III、AVF)。见侧加L(I、AVL)。正后有78。7、高侧L8。

9.血清心肌酶学

1)我们(I)3人11月24号请假出玩，7到10天才回来;

(肌钙蛋白I就出现时间3小时，高峰时间11-24小时持续7-10天)

2)他们3人最近1.2天就要值班1次，10天半个月恐怕不能正常听大苗老师上课了;

(肌钙蛋白t出现时间3小时，高峰时间24-48小时持续10-15天)3)小红2点开始发烧，12小时才开始退烧，这1，2天不能上学了;

肌红蛋白出现时间2小时，出现最早，但不特异，高峰时间12小时持续1-2天

4)我和小梅约好下午4点约会，现在16:24分了，她还没有来，我准备3，4天不理他了。(CK-MB出现时间4小时，高峰时间16-24小时持续3-4天)

肌钙蛋白最特异;CK-MB作为溶栓的指标，

10.鉴别诊断:主动脉缩窄:上下肢血压不一样;主动脉夹层:上肢血压不一样

11.并发症:

1)乳头肌功能失调或断裂最常见;心梗心脏杂音一过性杂音→功能失调;持续性杂音→断裂;

2)、心脏破裂:一周以内发生、最好发在左心室游离;3)栓塞:最常引起→脑栓塞;

4)、心室壁瘤(心室膨胀瘤):主要:左心室→心界向左扩大、ST段抬高;5)、心肌梗死综合症:只要“心梗发热”!12.治疗:

“30分钟内开始溶栓、90分钟内开始介入”;解除疼痛:吗啡:5-10、杜冷丁:50-

三大治疗:1)、溶栓:时间窗→12h;最常用药物:尿激酶;禁忌:“出血缺血脑肿瘤，主夹高压有外伤，近期手术穿刺术”

判断溶栓成功:降(ST段回落)、无(胸痛减轻或消失)、能(出现再灌注心律失常)、前(CK-MB)

2)介入:溶栓无效或禁忌、“非ST段抬高性心梗不易溶栓首选介入”3)搭桥

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长按







































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