围术期脑卒中危害大，脑卒中对手术患者而言，可能是灾难性的结局，发生脑卒中者死亡率增加8倍。同时围术期脑卒中发生率一直在增加，研究数据表明，在接受非心脏手术、年龄＞65岁的患者中，临床无症状脑卒中发生率可达7%。与非手术情况下发生的脑卒中相比，围术期脑卒中又存在识别延迟、干预较少、死亡率和致残率较高的特点。

基于上述背景，神经外科麻醉和重症监护学会（SNACC）于年推出《脑卒中高危患者在非心脏、非神经外科手术的围术期管理共识》（以下简称《围术期管理共识》），时鹏才教授将在本文中简单介绍《围术期管理共识》。

术前管理：风险分层与优化

脑卒中的病理生理和病因

围术期脑卒中以缺血性卒中最常见，以发病机制和病因分类，心源性栓子引发脑梗死占29%、大动脉粥样硬化引发脑梗死占33%、小血管阻塞引发脑梗死约8%、其他原因引发的脑卒中约26%。

术前评估和风险评估

危险因素　高龄（＞70岁）、脑血管病史、肾功能障碍是围术期脑卒中三个独立的高危因素，其他危险因素包括：近期发生缺血性卒中、急症手术、瓣膜性心脏病、术后低血压和卵圆孔未闭。

辅助检查　术前进行经颅多普勒超声、脑电图等检查有助于初步预测围术期缺血性卒中风险，但是预测效用尚未确定。依据《围术期管理共识》，术前不建议使用辅助检查筛查脑血管脆弱性（Ⅲ级）；近期或以往脑卒中病史是筛查围术期脑卒中最重要的危险因素，应将这种风险告知给手术患者和临床团队（Ⅱb级）。

术前沟通和知情同意

一项针对加拿大医生展开的调查表明，＜50%医护人员在术前应和高危患者讨论围术期脑卒中风险；一项针对手术患者的随访研究则表明，患者本人低估了脑卒中风险，只有＜50%受访者术前知晓脑卒中风险，由此可见术前沟通和知情同意的重要性。

脑卒中患者择期手术时机的选择

既往有脑卒中病史患者的脑血管自我调节和化学调节功能受损可达数月或数年，尤其是多次脑卒中可能进一步损害脑血管反应。脑动脉闭塞性疾病患者的氧摄取增加、脑血流受损、脑灌注不足，这些生理性脆弱表现都可导致既往有脑卒中、脑血管疾病病史的患者围术期脑卒中风险增加。

年，Jorgensen等人发表的研究表明，与无脑卒中病史的患者相比，脑卒中病史3个月患者的围术期脑卒中发生率更高［发生率优势比（AOR）=67.60］。因此，《围术期管理共识》推荐：近期发生脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者的择期手术应推迟9个月；急诊和限期手术患者应充分权衡风险与获益比。

术前抗凝药和抗血小板药的使用

术前抗凝药和抗血小板药停药，增加血栓发生风险，进而增加围术期脑卒中、心肌梗死、肺栓塞发生率；不停药、低分子肝素桥接治疗则增加围术期出血风险。《围术期管理共识》权衡风险与获益比给出建议：对于中到高风险血栓栓塞、服用维生素K抗凝剂（华法林）者，术前5天停药，并考虑桥接抗凝；服用口服新型抗凝药（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）者，术前2～3天停药，术后1～3天依据临床危险因素恢复用药，避免低分子肝素桥接治疗；对于经皮冠状动脉介入治疗者，继续服用阿司匹林可降低围术期死亡率和心肌梗死风险（Ⅱa级），然而，没有足够证据确定阿司匹林是否减轻了这些患者的脑卒中风险。

β受体阻滞剂和他汀类药物的使用

①对于术前长期服用；β受体阻滞剂的患者，术前可口服药物至手术日晨（Ⅱa级）；②避免在术前立即开始β受体阻滞剂治疗（Ⅰ级）；③对于已服用他汀类药物的患者，围手术期继续使用。

术中管理：降低围术期脑卒中风险

麻醉方法和麻醉药物

关于麻醉方法和麻醉药物的使用，《围术期管理共识》推荐在特定手术类型（四肢手术）中，区域麻醉可降低脑卒中风险，尽管收效甚微（Ⅱb级）；异丙酚或吸入麻醉药可用于麻醉维持，麻醉药物对脑卒中发生率影响较小（Ⅲ级）；笑气在外科人群中是安全的。

血压管理

《围术期管理共识》没有推荐降低围术期脑卒中发生率的血压阈值，依据现有的循证医学证据，不能排除相对低血压对脑卒中发生率的影响。中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组发布的《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》推荐，脆弱脑功能患者术中血压应维持在基础值至基础值%水平；在沙滩椅体位等头高位手术中，应在非手术侧上臂（相对于下肢）测量血压，并考虑血压在肱动脉和脑之间的压力梯度；在沙滩椅位进行肩部手术时，应谨慎实施控制性低血压，尤其对于脑卒中风险较高者。

通气策略和脑血管储备

低二氧化碳血症增加脑血管阻力，高二氧化碳血症在平行血管床中存在不对称脑血管储备，高碳酸血症也可能通过窃血现象而损害高危脑区的脑血流。推荐在围术期脑卒中高风险患者中，维持正常二氧化碳血症可能会防止脑血管进一步损害。

术中出血和输血治疗

术中出血、贫血导致脑缺氧性损伤，输血则通过不同的途径增加脑卒中风险，如红细胞聚集，增加血栓形成潜力，微循环受损等问题。建议对已服用β受体阻滞剂的患者，相对较高的输血阈值（血红蛋白浓度9.0g/dL）或许可以降低围术期脑卒中风险（Ⅱb级）。

术中血糖管理

术中应控制高血糖，使术中血糖水平维持在7.8～10mmol/L（Ⅱa级），但是如果对血糖控制过于严格（＜7.2mmol/L），可能导致低血糖和相关不良事件发生风险（Ⅲ级）。

β受体阻滞剂治疗

《围术期管理共识》推荐意见如下：术中应用美托洛尔与围术期脑卒中有关；术中必须使用β受体阻滞剂，应使用其他β受体阻滞剂，以避免增加围术期脑卒中风险（Ⅱb级）。

术后：怀疑或出现脑卒中应采取的临床处理

团队、网络和分检

快速识别围术期脑卒中时，及时沟通和处理对于优化急性脑卒中患者的转归，至关重要。应建立对可疑脑卒中手术患者进行紧急评估的处理方案和流程（Ⅰ级）。

急性脑卒中的识别和处理

神经系统评估量表　理想的神经系统评估量表应满足以下要求：①易于操作；②快速；③检测结果反映急性脑血管事件的神经功能缺损的能力较强；④与残留麻醉药和镇痛作用等混杂因素的区分能力强；⑤非神经内科专家使用简单；⑥不同的检查结果要互相高度可靠。

目前并没有满足要求的神经系统评估量表，美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）是临床医生常用的量表。一项针对非心脏手术患者的队列研究表明，该队列中约20%～30%的患者在术后前3天内NIHSS得分急剧增加，该比例比公开的脑卒中患病率高出1～2个数量级，是隐匿性卒中患病率的3～4倍。这种临床筛查可能产生许多假阳性，因此阳性预测值较低。目前在临床实践中，对脑卒中的临床评估量表在术后即刻的情况下有效性有限，神经系统评估量表对大血管阻塞的靶向评估可能发挥更大的效用，因为大血管阻塞后患者表现出明显、强大的神经功能缺陷，且可通过神经介入进行有效的治疗。

血清生物标志物　血清生物标志物预测脑卒中的特异性和效用性较差，一项基于非心脏手术开展的队列研究显示，围术期胶质纤维性蛋白、S-β、神经元特异性烯醇化酶、基质金属蛋白酶-9数值在围术期具有很大的变异性。

神经生理监测　脑电图慢波活动和振荡不对称与脑卒中的严重程度和结果相关，以及来自经颅多普勒的高强度瞬态信号分析检测脑栓子，然而这些措施还没有在非心脏手术、非大血管或非神经外科患者中进行严格使用。

影像学检查　疑似脑卒中患者应行急诊脑部CT和核磁共振成像来确定缺血性或出血性脑卒中，并将神经系统缺陷与影像学检查结果相关联。对于严重神经功能缺损，提示大血管闭塞者，应同时进行CT血管造影和紧急CT灌注或弥散加权磁共振成像，对血管内血栓切除术的方案进行快速评估。

对于脑卒中评估，《围术期管理共识》的建议如下：①目前可用的临床评估量表（如NIHSS）不推荐用于常规筛查，因为假阳性结果可能很高（Ⅲ级）；②在高危患者中，针对大血管闭塞的体征或症状，进行有针对性的术后评估，可能是合理的（Ⅱb级）；③血清生物标志物或神经生理监测，不建议用于围术期脑缺血的临床监测；④在开始任何治疗术后急性脑卒中的具体治疗之前，建议进行紧急的脑部影像学检查；⑤对于疑似大血管闭塞者，应紧急行CT血管造影和弥散/灌注成像，考虑进行血管内治疗。

急性缺血性卒中的干预措施

重组组织型纤维溶酶原激活剂（rtPA）溶栓　rtPA溶栓是首选方法，但是在3个月内进行颅内或脊柱外科手术是禁忌的，在14天内进行其他大型手术是相对禁忌。依据患者病情、脑卒中严重程度、脑卒中部位、手术类型明确权衡风险/获益比，决定干预措施。

血管内介入治疗　血管内机械性血栓切除术在治疗手术患者脑卒中中发挥重要的作用，表现出神经功能的明显改善，对于大血管中有大血栓的手术患者，应考虑灌注成像和紧急血管内血栓切除术。

《围术期管理共识》推荐：对于发生急性脑卒中的手术患者，医学团队应就rtPA的益处和出血风险进行多学科讨论；如果符合标准，大血管闭塞患者应尽快进行血管内机械血栓切除术（Ⅰ级）。

支持性治疗

①心电图监测和肌钙蛋白评估，可用于预防心律失常；②rtPA溶栓或血管内血栓切除术者，收缩压＞mmHg和舒张压＞mmHg时，应给予抗高血压药物；③避免相对低血压；④脑卒中发生后24～48小时内服用阿司匹林，以及静脉使用rtPA者，阿司匹林给药至少延迟24小时（Ⅰ级）；⑤氧疗时保持患者血氧饱和度＞94%（Ⅰ级）；⑥对于意识下降或延髓功能障碍导致呼吸困难者，应进行气管插管和机械通气（Ⅰ级）；⑦患者发生低血糖或高血糖，都应以～mg/dl为目标进行治疗（Ⅱa级）。

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时鹏才教授

山东第一医科大学第一附属医

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