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第五节胸闷 胸闷、胸痛是临床常见症状，其意义可大可小。胸内、胸外疾病均可引起，在日常诊疗中往往可以根据病人疼痛的性质、部位和发作特点等情况协助诊断。但由于胸闷和胸痛是一种主观感觉，因而受主观因素影响较大，很难用客观指标确定疼痛的程度。胸闷与胸痛往往很难界定其间的差别，况且胸痛症状的严重性与病情的轻重也不一定成正比。因此在诊断疾病时，不能仅仅根据疼痛的部位来确诊，还需要配合其他症状、体征及检查，综合判断。 一、症状特点 (一）胸闷、胸痛的发病机制 胸部的各种损伤性刺激，如化学的、机械的、温度的、生物的刺激，作用于痛觉感受器(裸露的游离神经末梢），经由A类纤维(传导快痛、定位明确)和C类纤维(传导慢痛、定位模糊)通过脊髓后神经根，经脊髓丘脑束上传到丘脑、大脑皮层中央后回，产生痛觉。引起心肌、骨骼肌产生疼痛的刺激是由于缺血、缺氧的代谢产物——P物质(属多肽类）、组织胺、5-羟色胺、缓激肽以及K+、H+等浓度升高达到一定水平时，引起局部感觉神经兴奋，机体感觉到疼痛。支配心脏和主动脉的感觉纤维、支配气管与支气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈神经的感觉纤维均可引起胸部的疼痛。此外，有时某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根的传入神经支配时，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮层后，除可产生局部疼痛外，还可出现相应体表的疼痛感觉，这称为放射性疼痛。例如心绞痛时除出现胸骨后或心前区疼痛外，还会出现左肩及左上臂内侧的放射痛。 (二）胸闷、胸痛的病因 根据胸痛的起源，可将胸闷、胸痛分为五大类(表3-5)。 表3-5胸痛疾病的分类 I.胸壁疾病 一、皮肤及皮下组织病变 (一）急性皮炎、皮下蜂窝织炎 (二）带状疱疹 二、神经系统病变 (一）肋间神经炎 (二）肋间神经肿瘤 (三）神经根痛 (四）胸段脊髄压迫症 (五）多发性硬化 三、肌肉病变 (一）外伤 (二）肌炎及皮肌炎 (三）流行性胸痛 四、骨骼及关节病变 (一）强直性脊柱炎 (二）颈椎病 (三）结核性胸椎炎 (四）化脓性脊髓炎 (五）肋软骨炎(非化脓性） (六）骨肿瘤 (七）急性白血病 (八）外伤 II.胸腔脏器疾病 一、心血管系统疾病 (一）冠状动脉与心肌疾病 1.心绞痛 2.急性心肌梗死 3.肥厚型梗阻性心肌病 (二）心脏瓣膜病 1.二尖瓣瓣膜病 2.二尖瓣脱垂综合征 3.主动脉瓣狭窄 (三）急性心包炎 (四）先天性心血管疾病 (五）胸主动脉瘤 1.胸主动脉瘤夹层 2.冠状动脉窦瘤破裂 (六）肺动脉疾病 1.肺栓塞与肺梗死 2.肺动脉高压症 3.肺动脉瘤 (七）心脏神经官能症 二、呼吸系统疾病 (一)胸膜疾病 1.胸膜炎 2.胸膜肿瘤 3.自发性气胸、血胸、血气胸 (二）气管及支气管疾病 1.支气管炎 2.支气管癌(原发性肺癌） (三）肺部疾病 三、食管疾病 四、胸腺疾病 五、纵隔疾病 (一）纵隔炎 (二）纵隔肿瘤 (三）纵隔气胸 III.肩关节及周围组织疾病 IV.腹部脏器疾病 V.其他原因 一、过度换气综合征 二、痛风 三、胸廓出口综合征 (三）各类胸痛的临床表现 1.胸壁 胸壁的皮肤、神经、肌肉、胸骨、肋骨等处病变可致胸痛，其疼痛特点为常固定于病变的部位，局部多有明显的压痛。如肋骨骨折、肋软骨炎可有局部压痛；非化脓性肋软骨炎发生在肋骨与肋软骨交界处局部可有隆起；带状疱疹所致的疼痛多沿肋间神经分布，而后发生病变部位的皮肤疱疹；肋间神经痛常呈阵发性烧灼痛或刺痛，在神经接近表面处的皮肤有局部压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁较显著。 2.心血管系统 心血管系统疾病伴有的胸痛常见于下列疾病。 （1）心绞痛。心绞痛是由于冠状动脉供血不足使心肌发生暂时性缺血及缺氧所致。典型的心绞痛常发生于胸骨后或心前区，常有放射至左肩、左后背、左上臂或手指的疼痛，当然也有偶见颈咽部、下颌部与牙齿的放射痛。疼痛的程度可轻重不一，轻度的呈心前区压迫感、胸闷感觉，剧烈的可呈现绞痛、压榨样疼痛、烧灼样疼痛，甚至于伴有大量快速的冷汗。疼痛开始时往往程度较轻，可有先前的预发作样轻度疼痛多次发生，以后迅即变为剧痛，且多伴有压榨感或窒息感。多在体力活动时、情绪激动时、饱餐后或寒冷刺激时发作疼痛持续时间一般持续数分钟至十余分钟不等，至长一般不超过半小时，也不会仅持续数秒之短，休息或服用扩张冠状动脉的药物后缓解(一般含服硝酸甘油制剂后数分钟内即可缓解)。心绞痛的诊断主要依靠典型的发作症状及既往类似发作史，发作时的心电图呈现阳性的动态变化有助于诊断。 （2）急性心肌梗死。心肌梗死是由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌持续严重的缺血而发生坏死。胸痛的性质、部位及放射部位均与心绞痛相似，但更剧烈、持续时间更长、范围更广。胸痛常长达十余小时至数天。疼痛时含服硝酸甘油往往无效，并可伴有急性心功能不全、休克、各类心律失常及发热、胃肠道症状。诊断依据临床表现与心电图、实验室检査。心肌酶学检查及肌钙蛋白检测对心肌梗死的诊断有一定的价值，心电图不仅能确定心肌梗死诊断，而且可以判断梗死的部位与范围。 (3)急性心包炎。疼痛多位于心前区，疼痛放射部位与心绞痛大致相同，一般为刺痛或钝痛。疼痛常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽，尤其是左侧卧位时加剧(常合并有胸膜炎）。 (4)胸主动脉夹层动脉瘤。心前区或胸骨后突发的剧烈的烧灼痛或撕裂样疼痛，可放射至头、颈、上肢、背部、后腰、下腹部甚至下肢。常伴有呼吸困难、发绀、休克等症状，可有心包摩擦音、单侧桡动脉搏动减弱或消失等相应的体征。一般先前有高血压病史及近期剧烈的血压波动史。X线检查可见主动脉阴影进行性增宽。 (5)肺栓塞(或肺梗死)。突然发作胸痛，同时伴有呼吸困难、发绀、休克等症状，并有相应的体征。 (6)心脏神经官能症。胸痛部位多位于乳房下，或常有变动，或不明确部位，亦可放射至左肩部。一般为刺痛，或为胸闷为主，持续时间较短如数秒，或隐痛持续数小时至数天之久；发作与活动无关，常在情绪紧张或静息状态下发生，活动反而可以减轻症状。经常在心前区肋骨、软组织或皮肤表面有过敏点或压痛点。多伴有呼吸不畅、气闷等症状，叹气性呼吸能很大程度上改善症状。含服硝酸甘油无效，或十余分钟至半小时以上才“见效”。女性与男性更年期阶段多见，有时器质性心血管疾病如真正的冠心病病人也可以出现情绪诱导的神经官能症症状，鉴别困难。 3.呼吸系统 呼吸系统疾病所致的胸痛具有的共同特点：①胸痛常因咳嗽、深呼吸而加剧；②胸壁局部无压痛；③胸部体格检查与X线检查常可发现有相应的病变。如肺炎、支气管炎、肺部肿瘤、肺梗死、肺脓肿、肺结核等都可以出现胸痛，常伴有咳嗽、咳痰、咯血等症状，胸部体检及X线检查常可发现相应的病变。胸膜病变如纤维素性胸膜炎、自发性气胸等，可有单侧胸痛，咳嗽及深呼吸时疼痛加剧，而停止胸廓运动则可缓解，同时伴有呼吸困难和其他相应体征。 4.纵隔 慢性纵隔炎可有持续性胸骨后钝痛或钻心痛，疼痛可因吞咽或呼吸而加剧。纵隔肿瘤除可有胸部闷胀疼痛外，亦可引起压迫症状，如咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难及上腔静脉综合征等。 5.消化系统 消化系统疾病可以直接或间接引起胸痛。如食管炎、食道憩室、食管癌等引起的胸痛，常局限在胸骨后，呈烧灼样，在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。胃、十二指肠疾病时，可在胸骨下端、剑突下疼痛，疼痛多有节律性、季节性，或与进食相关呈规律性，不少十二指肠溃疡病人疼痛可放射至胸骨旁或脊柱旁。胆囊炎或胆石症发作时，疼痛可放射至右胸或右肩部，肝脓肿或膈下脓肿常伴有右下胸部疼痛，需要仔细体格检查和鉴别诊断，必要时需要借助超声等影像学检査鉴别。 二、诊断思路 (一）病史 1.疼痛部位 很多疾病引起的胸痛常有一定的部位。例如胸壁疾病所致的疼痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致的胸痛，在胸廓呼吸扩张度较大的部位，如侧胸壁较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区，且可放射至左肩或左上臂内侧；纵隔或食管疾病所致的疼痛常在胸骨后。 2.疼痛性质 胸痛的程度可自轻微的隐痛或仅仅胸闷至剧烈的胸痛。疼痛的性质也多种多样：肋间神经痛呈阵发性烧灼痛和刺痛；肌痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或钻心样疼痛(锥痛）；心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感、窒息感；主动脉瘤侵蚀胸壁时呈钻心样痛；膈疝呈烧灼痛或膨胀感；支气管肺癌可有极难受的胸部闷痛。 3.疼痛时间及影响疼痛的因素 胸痛可呈阵发性或持续性。心绞痛常于用力后或精神紧张、情绪激动时诱发，呈阵发性，一般1?5分钟即止，心绞痛发作也与冬季寒冷刺激呈季节相关性，大多出现在清晨起床前后这段时间。心肌梗死常呈持续性剧烈胸痛。心脏神经官能症所致的胸痛常因活动或注意力分散于其他事物反而减轻。纤维素性胸膜炎的胸痛常于咳嗽或深吸气时加剧，停止胸廓运动则缓解。胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。食管疾病的疼痛常于吞咽食物时发作或加剧。脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧。 4.胸痛伴随症状 (1)胸痛伴发热，并有相应胸部体征，可见于大叶性肺炎、结核性胸膜炎、脓胸、肺脓肿等。 (2)胸痛伴咳嗽、咳痰、咯血，可见于肺结核、支气管扩张症及支气管肺癌等。 (3)胸痛或胸闷伴有呼吸困难，见于气胸、支气管哮喘、肺气肿、肺栓塞(或肺梗死），也可见于性血管病变等。 (4)胸痛伴有吞咽困难见于食管癌等。 (5)胸痛并向左肩、左上臂及左手掌放射者，见于心绞痛、心肌梗死。 5.其他有关病史 肺栓塞(肺梗死)常有近期手术史和较长时间卧床或小腿下垂不活动史(长时间乘坐航班经济舱缺乏下肢活动）。心绞痛与心肌梗死常伴有高血压、糖尿病、血脂代谢异常、吸烟等病史。 (二）体格检査 生命体征有助于评价患者是否患有急症病情，如：心肌梗死、心包填塞、肺栓塞(肺梗死）和胃肠道出血很可能出现低血压；心动过速很可能是严重疾病的征兆，心律失常可以发生于心肺疾病引起的胸痛；发热提示感染性疾病，比如肺炎。视诊和触诊可以发现外伤性胸壁瘀斑、带状疱疹、肋骨骨折的骨擦音、肋间肌肉痛和肋软骨炎导致的尖锐局限性触痛。 所有胸痛病人都需要做全面的心肺检查。心肌缺血的病人很可能闻及第四心音，并发充血性心力衰竭的患者可以闻及第三心音和肺部啰音；心包炎可伴有心包摩擦音和摩擦感；Beck三联征包括持续的颈静脉怒张、心音低钝、遥远和血压下降，往往提示心包填塞，见于严重的心包炎患者；主动脉夹层的患者很可能出现低血压、无脉或主动脉瓣关闭不全的杂音；肺炎的患者吸气时可闻及湿啰音，患侧肺野叩诊出现浊音和触觉、听觉语颤增强的体征，并可出现支气管呼吸音；气胸的体征包括叩诊呈过清音、气管移位、患侧呼吸音减弱和语颤减弱；肺栓塞(肺梗死）的患者听诊时可能无异常发现，但可能出现心动过速、呼吸急促、发绀和下肢水肿。 急性胆囊炎的患者有右上腹压痛；胃食管反流性疾病和胃炎经常有食管部位和胃十二指肠部位疼痛和深压痛；食管痉挛和广泛性焦虑的胸痛腹部体检一般不会出现阳性体征。 下肢存在静脉曲张及水肿，应警惕下肢深静脉血栓引发的急性肺栓塞。 (三）常规实验室检査和针对性辅助检査 1.心肌酶谱和肌钙蛋白 心肌细胞内的大分子物质，一般在心肌细胞受损后进入血液循环。这些物质在诊断心肌损伤和心肌梗死时很敏感。肌钙蛋白（TnT或Tnl)出现最早，并将持续升高5?14天，是诊断急性心肌梗死最敏感和最特异性的标志物。心肌磷酸激酶同工酶(CK-MB)是另一个敏感性标志物，在心肌梗死后4小时开始升高，24小时达到高峰。获得心脏标志物的序列性变化十分重要，因为25%?50%的患者最初心脏标志物可能阴性。而症状出现8小时，近95%的患者肌钙蛋白阳性或CK-MB出现阳性结果。 2.心电图和Holter、运动试验心电图 (1)怀疑心脏疾病的患者在胸痛发作时需立即进行心电图检查，以确定是否出现明显的心肌缺血性改变(包括T波的变化和ST段的改变，以及某些导联是否出现异常的Q波和胸导联的R波振幅异常），对一般意义的心肌缺血变化必要时可在无症状时重复检查心电图以期了解是否有明显的心肌缺血改变的动态变化，一旦发现患者在多次心电图检査中出现ST段和T波改变的动态变化，往往提示患者患有冠状动脉性疾病。急性胸痛患者即使第一次心电图检查无阳性发现，也需在半小时后胸痛不缓解的情况下复査心电图，以免漏诊急性冠脉综合征。 (2)对于一次心电图检测无阳性发现的患者可进行24小时动态心电图（Holter)检查，以期发现患者日常状态下有无动态的心肌缺血证据；对于多次心电图检査均有所谓“心肌缺血变化”的患者，进行Holter检查，也是有意义的，可以进一步了解患者胸痛发作时有无进一步的ST段动态变化，阴性结果是诊断广泛性焦虑和心脏神经官能症的强有力依据之一。 (3)怀疑心脏疾病的病情稳定患者，有条件时可以进行运动试验。病人在前期基础心电图检査中排除心脏传导异常或频发期前收缩(早搏)及其他奇怪波型，以免影响对运动心电图的分析。此一检查对于甄别是否冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)和广泛性焦虑或心脏神经官能症至关重要：阳性结果在男性绝大多数直接诊断为冠心病，接下来需要进行冠状动脉螺旋CT检查或冠状动脉造影检查、放射性核素检查以进一步了解患者的冠脉病变情况。运动试验阴性的男性患者罹患冠心病的可能性很少，而阳性的女性患者需转诊专科医生进行冠脉螺旋CT或冠脉造影等检査进一步甄别，阴性的女性患者一般考虑为广泛性焦虑或心脏神经官能症及更年期病变。 (4)超声心动图可以发现缺血性心脏病患者受损的室壁节段性运动异常、心包积液和瓣膜性心脏病。如果心包炎病因不清，需要考虑进一步检査抗核抗体、血尿素氮、肌酐、甲状腺激素及结核菌素试验以期鉴别自身免疫性疾病、尿毒症或结核病，此类检查需经专科医生进一步判断结论。 (5)胸片可以发现肺炎、气胸和其他肺部疾病 如果怀疑肺栓塞，可以先期检査D-二聚体，如果D-二聚体显著升高(μg/L)者提示可能存在急性肺栓塞，需立即转诊专科医生以进一步进行肺通气/灌注扫描和螺旋CT检査以确定是否存在肺栓塞。对怀疑肺栓塞的患者还需做下肢血管多普勒超声检查以了解是否伴有下肢深静脉血栓。在低风险的患者，如果D-二聚体μg/L，基本可以排除肺栓塞。 三、诊断路线图 图3-5为胸闷诊断路线图。 四、常见相关疾病特点 (一）皮肤及皮下组织病变 1.急性皮炎、皮下疏松结缔织炎 皮肤或(及)皮下组织急性炎症时，局部有红、肿、热、痛及压痛。 2.带状疱疹 带状疱疹是一种病毒性疾病，常骤然发生。最常见的肋间带状疱疹可引起剧烈的胸痛，此外，腰背部、腹部、四肢及面部均可发生。疱疹出现前，多数会有沿发生疱疹的神经分布路径剧烈的神经痛，常被误诊为肋间神经痛，也有误诊为心绞痛的。起病时，可先有轻度的全身症状，如轻微发热。疱疹起先为成串或散在的小丘疹，不久变为水疱，周围绕以炎症样红晕，一般在身体的单侧，沿皮肤神经分布，不超越躯干中线。患部皮肤常异常敏感，并伴有所属淋巴结肿痛和神经痛。水疱可分批成群出现，新旧交替，最后水疱干燥结痂。病程2?4周。 (二）神经系统病变 1.肋间神经炎（痛） 病毒感染、毒素、机械损伤等原因都可引起肋间神经炎而导致胸痛，其性状为刺痛或烧灼痛，沿肋间神经分布。局部有压痛，脊柱旁、腋中线及胸骨旁较显著。 2.胸段脊髓压迫症 由于胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤及先天性异常(如脊髓血管畸形)等原因压迫胸段脊髓及神经根，均可引起胸部肋间神经痛。常见的疾病如脊髓结核、脊髓硬脊膜外脓肿、脊髓和椎管内肿瘤等。 (三）肌肉病变 1.外伤 胸部肌肉损伤可引起疼痛，程度由轻微的隐痛至剧痛不等。 2.肌炎 常见于运动后及持续、剧烈咳嗽的患者由于肋间肌疲劳，也会引起肋间肌的酸痛。 3.流行性胸痛 是由于B组C病毒感染所致，常呈流行性发病，各地均会发生，四季都有，尤以夏秋季多发。主要经胃肠道感染，各年龄段均可罹患，但儿童及青壮年较多。发病特点为突发起病的胸、腰腹部肌痛，疼痛轻重不一，严重者呈尖锐痛、烧灼痛、痉挛痛、刀割痛乃至不能忍受的剧痛。咳嗽、啼哭、翻身等动作可使之加剧。胸痛严重时可有显著的胸闷、憋气感。另一特点是任何部位的肌痛都可以最后迁延至膈部。腹肌疼痛为儿童的突出症状，多伴有恶心、呕吐；成人则以下胸部、上腹部疼痛为主。肌痛累及部位有压痛，腹部疼痛部位表浅，并不累及内脏。起病时多伴有高热、寒战，通常发热数小时后出现肌痛，肌痛消失后体温多可恢复正常，热程平均3?4天。其他症状为头痛、全身不适、咽痛、咳嗽、呼吸困难、食欲不振、恶心、呕吐等。体检可见口唇疱疹、淋巴结肿大、颊黏膜出血点、咽部充血、腱反射减退等。肝、脾肿大较少见。血常规检查一般在正常范围，少有白细胞升高或降低，相对性淋巴细胞增多，偶尔单核细胞增多。血沉多半正常，或轻度加快。凡患者有突发的下胸部或上腹部剧烈疼痛，特别是痉挛性疼痛，伴有发热、头痛、呼吸浅快，且反复发作者，应考虑流行性胸痛。肌痛特点是临床诊断的重要依据，而确诊则需依靠从咽试子或粪便中分离出病毒，同时比较急性期和恢复期血清中和抗体是否在后期显著升高4倍以上。 (四）骨骼及关节病变 1.颈椎病 部分颈椎病的患者由于颈椎的增生，造成颈髓脊神经后根受到压迫及刺激，引起心前区疼痛，与心绞痛相似。但往往持续时间超过十余分钟甚至长达数小时，含服硝酸甘油无法缓解，而发作时心电图也无缺血性改变。颈椎摄片可见下颈椎骨质增生、椎间隙狭窄等改变。 2.非化脓性肋软骨炎 胸骨旁肋软骨非化脓性肿胀疼痛，最多见的是侵犯第一、第二肋软骨，一般是单侧。受累的肋软骨隆起，并有剧烈疼痛和压痛，咳嗽、深呼吸及患侧上肢活动可使疼痛加剧，局部皮肤无红肿。一般病因不明，也有见于呼吸道感染后发生。肋骨疼痛一般持续数周，能够自行缓解，服用非留体类抗炎药物或抗生素有效。但肋软骨肿胀可以持续较长时间，有时甚至长达十余年。 (五）心血管系统疾病 1.心绞痛 典型的心绞痛常于体力活动或情绪激动时、冬季遇冷时诱发；疼痛持续的时间一般较短，数分钟至十余分钟不等；疼痛的性质一般较轻，不似神经性病变引起的疼痛剧烈；心绞痛的发作一般无规律性，但部分稳定型心绞痛患者胸痛发作具有在凌晨或清晨起床时发作的特点，也有部分稳定型心绞痛的患者在步行固定的时间或距离后发作胸痛，休息可以缓解。部分心绞痛的患者于夜间睡眠时发作胸痛，起床活动后反而缓解，与夜间睡眠后迷走神经兴奋性增高引起冠状动脉收缩以及心率减慢导致冠脉灌注不足，同时睡眠后回心血量增加致心脏负荷增加有关。心绞痛患者多有一个或多个心血管危险因素(如原发性高血压、糖尿病、血脂代谢异常、肥胖、吸烟、缺乏运动等），男性多发生于40?50岁或以上，可有家族早发心血管疾病史。心绞痛的疼痛部位一般位于心前区或胸骨下端，典型者向左侧肩颈部、背部、左上臂内侧放射，也有罕见者放射至头面部(包括眼、耳、牙齿、舌及咽部），甚至有放射至手指及脚趾末端者。胸痛剧烈时往往有窒息感和濒死感，伴有出冷汗、面色苍白等症状。典型的心绞痛患者疼痛发作时心电图会出现病变相关的冠状动脉累及的导联ST段、T波及R波振幅的显著改变，而胸痛缓解后上述改变又会恢复或部分恢复。典型的心绞痛患者胸痛可于舌下含服硝酸甘油后数分钟内迅速缓解，如果连续分次含服3片以上硝酸甘油不缓解的患者，须立即就医进一步筛查确诊是否急性心肌梗死；其他疾病的胸痛经含服硝酸甘油一般无法缓解。 心绞痛患者中有一特殊类型为冠状动脉痉挛引起心肌缺血所致，此类心绞痛患者胸痛发作与体力活动及情绪无关，胸痛持续时间较长(一般都超过半小时以上），休息不能缓解；发作有规律性，夜间较多见；约半数患者在胸痛发作时伴有期前收缩或心房纤颤等心律失常；心电图表现最常见痉挛的冠脉相应的导联ST段抬高，但在胸痛缓解后能恢复正常，也有部分变异型心绞痛患者的心电图在原有缺血性改变的基础上反而出现改善，称为“伪改善”。也有部分严重弥散性冠脉病变、多支病变的冠心病患者，胸痛时心电图无显著的缺血性改变，还需根据基础疾病、危险因素分层、详细病史等作出综合判断，必要时需借助超声心动图、冠脉螺旋CT、冠脉造影等检查明确。 2.急性心肌梗死 发生急性心肌梗死的患者中约有三分之一曾经发生过心绞痛，尤其是近期初发心绞痛、近期心绞痛发作频率、发作程度、缓解程度、硝酸甘油疗效发生显著改变的患者，发生急性心肌梗死的几率明显增加，应予以高度重视。 急性心肌梗死时胸痛呈现持续性心前区、胸骨后钝痛、压榨样疼痛或刀割痛、烧灼痛，向左侧肩背部等处放射，少数可放射至颈部、咽部、上腹部、右肩甚至牙齿。胸痛的持续时间一般1小时以上，甚至数天，且对含服硝酸甘油无效。也有部分急性心肌梗死病例为无痛性或仅有轻微胸闷，这类患者多半伴有糖尿病引起的神经病变，或高龄老人，使得疼痛的敏感度下降。 除了胸痛，急性心肌梗死其他的临床表现还有低血压、心律失常、心力衰竭和发热。可以短暂地闻及心包摩擦音，伴有休克表现的患者可出现脉细速、急性左心衰竭等临床表现，这些都是心肌梗死累及面积较大，病情较重、预后差的表现。 心电图检査对急性心肌梗死的确诊具有决定性意义。在病变的冠脉(罪犯血管)所相关的导联上出现序列的变化：最先是相应导联的T波高尖，继而是ST段的持续性弓背向上的抬高(俗称“红旗飘飘”），最后是相应导联上出现异常的病理性Q波和R波振幅下降或消失及T波的倒置；同时，在这些导联所对应的镜面导联上(如前壁心肌梗死的胸导联V1-4所对应的下壁导联III、aVF)出现ST段的下降，称为“镜面改变”。急性心肌梗死的心电图改变还包括：新近出现的左束支传导阻滞、阵发性室性心动过速等。下壁心肌梗死常常伴有完全性房室传导阻滞。当然，也有少数急性心肌梗死的病例心电图上不出现上述ST段弓背抬高、病理性Q波等改变，仅会出现ST段的压低和T波倒置及aVR导联的ST段上升，往往是左冠状动脉主干病变或弥散性多支病变等广泛冠脉缺血的结果，临床上称之为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，确诊需要借助于心肌标志物的检出。 呈序列性变化的心肌标志物的检出，是诊断急性心肌梗死的主要依据。目前CK—MB已不再作为诊断AMI的金标准，仅在不能检测心肌肌钙蛋白时作为最好的替代指标，而心肌肌钙蛋白具有几乎%的特异性和高度的敏感性，故生物学标志物首推心肌肌钙蛋白，其次才是CK-MB。由于心肌肌钙蛋白反应迅速，可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌梗死，使过去不能诊断的小灶性心肌梗死得到明确。其他有重要阳性意义的实验室检查包括：白细胞升高、C反应蛋白升高等。 具备临床症状(持续性缺血性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T及QRS波的序列变化）、血清心肌标记物测定(心肌酶升高)3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死。临床症状对急性心肌梗死的诊断缺乏足够的敏感性和特异性，因为急性心肌梗死的临床表现差异很大，从无症状—症状轻微甚至漏诊—心脏性猝死或严重血流动力学障碍均可出现，而心电图诊断急性心肌梗死的敏感性可达80%，且心电图的ST段抬高与否对决定是否采用再灌注治疗具有决定性意义。目前肌钙蛋白（cTnT或cTnI）的升高已作为诊断急性心肌梗死的金标准。 3.特发性肥厚型梗阻性心肌病 这是原发性肥厚型心肌病中的特殊类型，由于室间隔肥厚引起左室流出道狭窄和梗阻，导致心绞痛发作。发作特点与心绞痛类似，引人注意的体征包括颈动脉的异常搏动、心脏扩大、心尖部的抬举性搏动，在胸骨左缘第三、第四肋间可闻及III?IV级喷射样收缩期杂音，或伴有震颤，服用硝酸甘油可使杂音加强。心电图上出现显著的左室肥大伴劳损的改变与深的异常Q波，具有提示性的诊断意义。确诊需借助超声心动图。 4.急性心包炎 往往具有剧烈的胸痛，少数患者具有胸部紧压感，胸痛部位和放射部位与心绞痛类似。胸痛呈持续性或间歇性，如累及临近胸膜，可引起深呼吸、咳嗽等胸廓活动时疼痛加剧。听诊发现心包摩擦音是主要的提示依据。常伴有发热、白细胞增多、血沉加快等。需与急性心肌梗死仔细鉴别。纤维素性心包炎(干性心包炎)在起病的最初几天出现心包摩擦音和心前区的心包摩擦感，但往往需要仔细体格检查才能发现。渗出性心包炎阶段，主要症状是气短和胸闷。心包内如有大量渗出，患者可出现严重的呼吸困难及体循环瘀血表现，发生心包填塞时可出现颈静脉怒张、进行性肝肿大、下肢水肿等右心衰竭征象，同时动脉血压下降、脉压差减小、脉细速直至休克表现。叩诊心浊音界向两侧扩大呈梯形或三角形，听诊发现心音遥远或消失。胸部X线摄片心脏轮廓扩大呈烧瓶状，食管吞钡右前斜位摄片或透视可以见到单个向后的大的压迹。心电图最典型的改变是：窦性心动过速和普遍导联低电压。心脏超声检查在渗出性心包炎阶段具有重要的诊断价值。 5.主动脉夹层动脉瘤 往往起病急骤，在心前区或胸骨后出现剧烈的撕裂样、烧灼样疼痛，放射至头、颈、上肢、背、腰部、中下腹甚至下肢。其剧烈程度远超过急性心肌梗死。常伴有呼吸困难和休克表现但血压仍维持较高水平。患者往往有高血压及动脉粥样硬化病史，且血压剧烈波动控制不佳。体征上会出现一侧桡动脉搏动减弱或消失，部分病人主动脉瓣听诊区闻及舒张期杂音，也有部分病人可闻及心包摩擦音和出现心包积液体征。心电图检查无特征性改变，连续胸片检查会发现主动脉阴影进行性增宽。疑似病人需立即进行主动脉CT或MRI检查以确诊。 6.肺栓塞(肺梗死） 肺栓塞与肺梗死有不同的含义。体循环静脉系统中或右心的栓子(多为血栓），沿体循环血流进入并堵塞肺动脉或(及其)分支，称为肺栓塞。栓塞部位的肺组织，因缺氧和坏死而形成肺梗死，但肺栓塞并不都会引起肺梗死。肺栓塞通常发生于体循环静脉或右心房血栓形成之后，最多见于下肢深静脉血栓形成后。而长期卧床者、老年人及有下肢或骨盆的手术后、外科、妇科手术后是下肢深静脉血栓形成的高危人群，持续性房颤的患者是右心房形成附壁血栓的高危人群，这两类人群一旦形成血栓之后，可随体位突然改变之后或无任何诱因下突发静脉系统或心房附壁血栓脱落，导致急性肺栓塞。较少见的肺栓塞的栓体来自体循环系统内的肿瘤栓子脱落、骨折后的脂肪栓子进入血液循环、女性分娩过程中的羊水栓塞等。 患者突然出现呼吸困难和发绀，有窒息感，剧烈胸痛，有时可放射至颈肩部，可伴有大汗淋漓，甚至昏厥，咳嗽、咯血或血痰，少数患者可伴有发热。查体肺部可有实变体征或啰音及肺动脉高压体征。D-二聚体升高，血浆纤维蛋白原升高，动脉血气分析示动脉氧分压降低，氧饱和度下降，而二氧化碳分压多正常。心电图的典型变化是SIQIII图形，电轴右偏、SI明显、II、III导联出现肺型p波及不完全性右束支传导阻滞。胸部螺旋CT，同位素肺通气/灌注扫描有助于诊断。 7.心脏神经官能症 心脏神经官能症是神经官能症的一种特殊类型，临床以心血管系统功能失常为主要表现，可兼有神经官能症的其他症状。但临床上，人们普遍对心脏神经官能症存在误解，往往认为心慌、胸闷、胸痛就一定是患了心脏疾病而显得焦虑和不安，往往反复就诊、各处寻医检査。 心脏神经官能症是一种功能性疾病，与患者精神与神经功能障碍有关，其心脏本身并无显著的病变基础。在成年女性各个年龄段均可发生，但以更年期前后发生做多，有时甚至于持续至更年期结束后十余年。与女性多有自主神经功能失调，致使女性对血液中的儿茶酚胺敏感性增高引起一系列交感兴奋性增高的症状。近年男性发病率也有上升并得到重视。部分病例发病也与工作压力加剧、休息睡眠障碍有关。心脏神经官能症最常见的症状是胸痛，其部位一般在左胸部，较局限，诉说为针刺样疼痛，几秒钟即消失；或呈持续性胸部隐痛、胸闷，数小时不能缓解；亦可表现为满胸部均疼痛，部位不恒定。胸痛与体力活动无关，常在疲劳以后出现，而并不发生在体力活动的当时，或在静息状态时明显而活动或注意力分散时反而不明显。胸痛时常伴有叹息样呼吸，深吸气后感觉舒服。往往伴有失眠、出汗等其他症状。 体格检查常无特殊发现。多呈焦虑状态或紧张表情，血压可正常或轻度升高。心脏听诊时可有心率增快、心音增强，可伴有心前区1?2级柔和的收缩期杂音，偶有早搏出现。 心电图检查及24小时动态心电图检查等一般除心率较快、偶见早搏之外，无其他异常表现。进一步进行运动试验心电图可排除冠心病，少部分女性运动试验呈“阳性”结论或可疑不确定时，可进一步经冠脉螺旋CT检查，排除冠心病心绞痛。 诊断心脏神经官能症需要谨慎，不可以随便下结论。需在详细的病史询问、体格检查及相关临床实验室检查、物理检查的基础上排除器质性疾病(尤其是冠心病、内分泌疾病如甲状腺功能亢进等)之后，才作出慎重的诊断。 (六）肺部疾病 1.肺炎 患侧胸骨内部疼痛，可放射到肩部或腹部。有高热、伴有畏寒、寒战，咳嗽，可出现咳血痰或铁锈色痰。体检在肺部实变期有典型体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿罗音。实验室检查主要阳性发现有白细胞、中性粒细胞计数升高；胸部X线摄片可见实变肺叶或斑片、浸润影。 2.气胸 患侧胸痛，呈针刺样或刀割样疼痛，伴有不同程度的呼吸困难、胸闷。张力性气胸患者可有明显胸闷、呼吸困难、心悸、精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓等症状。当肺压缩面积30%时，体检发现患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音界消失等。张力性气胸时可有纵隔、气管向健侧移位。胸部X线为目前诊断气胸最正确、可靠的方法。典型的气胸X线征象为肺脏有一弧形、外凸的阴影，其内为压缩的肺组织，其外为无肺纹的气体。 五、临床案例分祈 (一）病史特点 (1)女性，64岁。 (2)主诉：半年来进行性加重的胸闷、憋气，不能平卧2周。 (3)简要病史：内蒙古地区农民，平素生活清苦。半年前出现活动后乏力、胸闷、愁气，偶有心前区压迫感，程度轻。近半年上述症状逐渐加重，下地劳动后胸闷明显，胸闷持续时间长，持续不缓解。近两周出现夜间不能平卧，憋气明显，坐起后胸闷能减轻。近两周胃纳差，中上腹饱胀，并有下肢小腿部浮肿。大便正常，发病以来性格较烦躁，但体重无明显减轻。病程中从无心前区疼痛发作，无肩背部放射痛；无发热、咳嗽、咳痰、咯血及关节痛。无高血压史。 (4)体格检查：身材瘦弱，语速较快，轻度贫血貌。呼吸频率24/min，血压/82mmHg。颈静脉怒张，肝颈反流征阳性。心前区饱满，心尖搏动不能触及，心浊音界向两侧才广大呈三角形，心底部浊音界范围卧位时扩大，坐位时缩小。脉搏细速，扪及奇脉。心率，律齐，心音低钝、遥远不清。肺部叩诊两侧肺底部轻度浊音，肺部未闻及湿啰音。腹部平坦，肝下缘肋下2cm，质地软，无明显压痛，轻微搏动感。双手震颤不明显，双下肢膝反射减弱。下肢胫骨前、踝部凹陷性水肿。双侧肢体的肌力均有轻度减弱。 (5)实验室检查：血红蛋白95g/L，红细胞2.65X，白细胞正常；血沉22mm/小时；肝肾功能正常，空腹血糖5.4mmol/L，电解质正常；粪、尿常规正常。心肌酶谱及cTnT正常。NtPro-BNP轻度升高。甲状腺功能正常。 (6)心电图：窦性心动过速，肢体导联T波低平，肢体导联低电压。 (7)胸片：心影普大，呈烧瓶状，左侧肋膈角稍钝，无明显肺动脉扩张、肺纹理增多等心衰表现。 (8)超声心动图：心脏普遍增大，室壁收缩整体减弱，前心包液性暗区10mm，后心包液性暗区14mm。 (二）诊断思路 该女性中老年患者，病程半年，以胸闷、憋气为主，症状与活动关系不明显，偶有心前区压迫感。症状持续加重，胸闷时间长，直至最近出现显著的夜间不能平卧及显著的右心体循环瘀血征象。体检中最突出的是血压较低、脉搏细速，心音遥远，心率快，心界扩大呈三角形，体循环瘀血体征。 整体印象是患者无典型的劳累后心前区疼痛病史，既往也无心血管高危因素，胸闷持续时间较长，与活动无关。心电图中未出现明显的ST段压低、T波倒置等传统的心肌缺血依据。故临床上无强有力证据考虑冠心病的不稳定型心绞痛。 其次，患者近半年的病程中主要是加剧的心力衰竭症状，又以体循环瘀血为主，夜间不能平卧但肺底部未闻及湿啰音。胸片中心影扩大明显，但并未见到显著的肺瘀血表现。 患者胸闷、憋气症状考虑为心源性，心电图及病史特点中无心肌缺血的依据，倾向于非缺血性心脏疾病。而体循环瘀血表现及心浊音界向两侧扩大、心音遥远等特征性体检结论加上胸片上心影呈烧瓶状扩大、心超发现普大心脏及显著的心包积液，诊断逐渐确定为心包积液，病因是心包炎。 而心包炎最常见的分为感染性心包炎和非感染性心包炎，患者无明显的感染征象及实验室感染依据，倾向于非感染性心包炎。非感染性心包炎中最常见的是风湿性心包炎，常合并于风湿性心肌炎和风湿性心内膜炎，而一般有风湿热病史，当出现心包炎时往往提示病情加重，常合并风湿热活动。对水杨酸类药物有特异疗效，急性心包炎一般病程较短。该患者病程中无发热经过，病程迁延半年并加重，无病变累及心脏瓣膜的体征和心超改变，故不像风湿病。 非感染性心包炎中另一大常见疾病是系统性红斑狼疮引起的心包浆膜腔渗出。但该患者病程中无发热、肾脏损害依据、其他浆膜腔渗出改变，无关节痛及蝶形红斑改变。实验室检查中无血沉增快及蛋白尿变化，基本可以排除系统性红斑狼疮的心包炎。 患者病史特点中除心包积液这一主要特点之外，神经系统的受损表现也很明显：乏力、神情烦躁，腱反射减弱。神经系统的损害表现为对称性周围神经炎，感觉和运动障碍，肌力下降。结合患者来自偏远农村，平素生活条件艰苦，身体瘦弱，有轻度贫血，属于营养不良，考虑存在微量元素和维生素的缺乏。维生素B1的缺乏可能较大，而维生素B1的缺乏导致的脚气病除了累及神经系统之外，最多见的就是脚气病性心脏病，以心包渗出最多见。急性暴发性脚气病性心脏病可出现急性循环衰竭，患者可在数小时至数天内死于急性心力衰竭。 为此，对该患者进行了诊断性治疗：维生素B1及B12肌内注射。 (三）转归 两周后患者胸闷、气短症状显著好转，下肢水肿及夜间不能平卧症状消失。颈静脉怒张、肝肿大体征消失。复查胸片及心超均提示心影显著缩小，心包积液量显著减少。出院后继续服用维生素B1及复合维生素B片剂。 (四）诊断 维生素B1缺乏，脚气病性心包炎。 (五）讨论 维生素B1缺乏是脚气病性心脏病的病因，常见于：①长期食用精白米或米饭洗蒸不当者；②慢性胃肠炎吸收不良者；③长期营养缺乏者；④慢性消耗性疾病者；⑤慢性酒精中毒者。 该患者显然属于营养不良导致的维生素B1缺乏及其引起的脚气病性心脏病的心包炎。 (六）鉴别诊断 (1)甲状腺功能亢进性心脏病：可有多种心律失常，尤以期前收缩、心房颤动及心房扑动多见。此外，甲状腺功能亢进性心脏病第一心音亢进，并可扪及甲状腺肿大或结节性甲状腺肿。而本患者心音减弱，且有营养缺乏史以及维生素B1试验治疗和实验室检查可予鉴别。同时本患者病史中无甲状腺功能亢进的高代谢症状和体征，甲状腺功能正常。 (2)贫血性心脏病：在长期严重的贫血史基础上，导致心排血量增加、心脏增大或心功能不全。一般血红蛋白低于70g/L。心脏的第一、第二心音增强，并可出现代偿性二尖瓣关闭不全的杂音。经纠正贫血治疗后，临床表现可获缓解。本病例无严重贫血，无高心排血量改变。 (张斌） 张斌赞赏 长按盖博士白癜风遮盖液白癜风在那里能治好
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