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张志真为国家级名老中医，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，历任中国中医药学会内科学会委员；内科疑难病专业委员会副主任委员、秘书长；中国中医药学会风湿病学会委员；中国老年学会中医研究委员会副主任委员、秘书长；北京中西医结合学会神经科专业委员会副主任委员。张老从事中医临床工作近50年，经验丰富，尤其对神经、免疫系统疾病的治疗有独到见解。现将张老治疗脊髓及脊神经疾病治疗经验总结如下，以飨同道。 1脊神经根炎 脊神经根炎为多种原因所致的脊神经根炎性或变性病变的总称，病变可侵及颈、胸、腰、骶任一节段的脊神经根，临床上主要表现为颈项、肩背、腰骶及肢体疼痛麻木等感觉障碍。张老认为，脊髓和神经根病变以疼痛、麻痹为主症者，均从“痹”论治。陆渊雷认为“身体不仁”即是“营卫俱微，神经不得煦濡而麻痹”[1]，可知皮肤、身体感觉麻痹属于痹。项背腰为督脉与足太阳所主，气虚血痹，风寒外袭，遏郁阳气，故为身体强痛。张老临证，若值发病之初，症见“项背强，无汗恶风”为葛根汤证；“汗出恶风者”为桂枝加葛根汤证；若“身体强，然，脉反沉迟”为瓜蒌桂枝汤证，依法施治，皆可速愈。若病情呈慢性化，或平素重困疲劳，气虚阳郁，营卫失和，或疼痛或麻木或两者兼见，则为“血痹”，须用益气通阳之黄芪桂枝五物汤治疗。 病例：患者，女性，40岁。年5月11日初诊。患者体型高瘦，上背部疼痛数年，沉困酸楚，夜间甚，平素辛勤劳作，患病后坚持不懈，渐感疲乏难以支撑，上背部痛楚夜不成寐，月经量少，大便不实，手脚不暖。舌质微红胖嫩、苔薄，脉沉细。检查胸椎旁有压痛点，摄片未见异常。西医诊断为颈胸神经根炎。中医诊断为痹证。辨证为气虚阳气郁痹，治法：益气通阳宣痹；方用黄芪桂枝五物汤加减：生黄芪30g、桂枝10g、白芍10g、羌活15g、独活15g、鸡血藤15g、络石藤15g、黄柏10g、泽泻10g，水煎服，1剂/d。7剂后复诊，诉背痛缓解，周身感觉温暖舒适，胖大舌体恢复正常。前方去泽泻，加丹参15g养血活血，调理善后。 按语：黄芪桂枝五物汤是桂枝汤方中加黄芪三两、倍用生姜六两而成，可益气通阳宣痹。张老以羌独活代生姜，亦遵倍用生姜之义，增加宣痹之力；且黄芪与风药配伍，益气通阳之力尤著，适于上半身气虚失于温养者。 2脊髓多发性硬化 脊髓多发性硬化多为不完全横贯性损害，常与脊髓炎症状相似，表现为一侧或双侧下肢运动障碍，即无力或瘫痪，伴麻木感。张老认为，下肢瘫软无力、冷感明显即为肾着汤方证。痿弱则身体沉重，举动尤难。张老认为，寒性痿证，符合《金匮要略?五脏风寒积聚》“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中”“腰以下冷痛，腰重如带五千钱”所述。阳气不足，水气停积于下部，故腰以下冷痛如坐水中，是痿弱无力，故用甘姜苓术汤为正治。 病例：患者，女性，22岁。年4月23日初诊。主诉双下肢僵硬无力、行走困难3年，以发作性双下肢僵硬起病，渐渐限制行走、蹬台阶，时有跌倒。目前两腿僵硬无力、行走不稳、摇晃欲倒，平素四肢冷、腰腿冷，小便清长，舌质胖嫩、苔薄，脉沉细。经核磁共振、脑脊液检查，诊断为多发性硬化脊髓型。中医诊断为痿证；辨证：气虚阳微血痹、阳虚水湿不化；治法：益气宣痹、温阳化气；方以黄芪桂枝五物汤化裁：桂枝10g、白芍10g、生黄芪20g、肉桂3g、桑寄生30g、续断30g、桑寄生30g、山萸肉15g、熟地黄15g、乌梢蛇12g，1剂/d，水煎服。复诊：服药14付后，手脚感觉温暖，腰腿僵冷如故，细问其带下清稀，遂合入肾着汤，前方加生白术20g、茯苓15g、干姜5g、甘草10g，水煎服，1剂/d。服用十余剂后，症状开始改善，双腿力量渐增，行走距离延长。以此为基础，随证化裁，且逐渐增加黄芪用量至每剂50g，坚持服药1年后，恢复正常生活、工作，可进行跳操锻炼，且需要增加长裤尺码，表明肌肉萎缩改善。 按语：肾着汤(甘姜苓术汤)中之白术，《本经》载其“主风寒湿痹，死肌”。《名医别录》谓术“利腰脐间血”。《本经》云干姜“逐风湿痹”。《药征》称其“主治水毒之结滞”[2]，适于痰、涕、尿液、带下等分泌物清稀冷淡之症。术、姜与化气利水之茯苓配伍，用于下部腰间之水气停积为病。肾着汤配合黄芪桂枝五物汤具有温中、逐痹、利水的功效，善解决脊髓、脊神经病变所致下肢痿软无力。 3脊髓压迫症 椎管内占位性病变引起脊髓受压综合征，肿瘤是其常见病因，其括约肌障碍早期表现为尿潴留和便秘，晚期出现反射性膀胱。张老认为，脊髓压迫症患者多体质虚弱，其膀胱功能障碍者，可用肾气丸治疗。《皇汉医学》认为肾气丸“本方以脐下不仁为主目的，尿利之减少或频数，及全身之烦热，或手掌、足蹠之更互的出没烦热与冷感为副目的”[3]。张老认为，应用肾气丸，还要参合脉诊，脉象沉缓者为宜。 病例：患者，女性，51岁。年1月29日初诊。主诉行走困难伴排尿无力1年，因下肢行动不利诊断为胸椎室管膜瘤，经过手术治疗后效果不理想，术后依然感觉双腿拘挛僵硬、多数时间乘坐轮椅，尤其是排尿无力最为苦恼，甚则出现小腹木胀挛急。平素性情急躁，畏寒，易出汗，舌苔薄白，脉沉弦缓。中医诊断为胞痹；辨证：气虚阳郁、肾气不化；治以益气通阳、温肾化气；方以黄芪桂枝五物汤合肾气丸化裁：生黄芪30g、桂枝10g、肉桂3g、白芍15g、乌药10g、益智仁10g、山萸肉15g、生地黄15g、山药15g、牡丹皮10g、茯苓15g、制附子10g、泽泻15g，1剂/d，水煎服。药后患者排尿无力改善，双腿拘挛常有反复，烦躁易怒，为阴虚肝热体质，不耐附子之温热故，遂减制附子，代之以巴戟天、补骨脂、枸杞子，加黄柏清泄虚火。如此化裁不失肾气丸方义，经数个月的治疗，排尿无力基本缓解，下肢拘挛有所改善。 按语：肾气丸配合黄芪桂枝五物汤，治疗脊髓和脊神经疾病排尿障碍的症状，籍此方温肾化气利小便之功效。 4结语 脊髓损害主要表现为运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍及自主神经功能障碍等[4]。慢性脊髓损害者常体质衰弱，中医病机多为气血不足、阳气虚弱、因虚而痹，症状表现为肌肉萎缩、痿弱无力、形寒肢冷、疼痛麻痹、尿便失常。张老在临证时采用益气通阳、温阳化气、温肾化气之法，或诸法合用，多以黄芪桂枝五物汤为基础，该方为益气通阳之经典方剂，凡疼痛、麻痹、肿胀而见脉象微弱、沉细者，即是本方的给药指征。与温肾化气诸方合方应用，效果较好。 参考文献(略) 张海滨,段昱方,张洁.张志真治疗脊髓和脊神经疾病的经验[J].国际中医中药杂志,,38(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.. 联系我们 《国际中医中药杂志》欢迎分享！ 联系（） 官方网站：白癜风哪家医院好白殿疯病因怎么确诊
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