Module9:神经症精神病理学I

Merkle/Elzer

现在课程引导我们进入神经症的临床学习。接下来我们将讨论神经症精神病理学的第一部分：一般情况与特殊疾病。

明年我们将继续学习神经症的精神病理学和人格障碍，我们也将学习躯体形式障碍，并部分涉及成瘾，精神障碍与自杀。

今天早晨我想介绍神经症的一般情况。

9.历史方面

9..术语

苏格兰医生Cullen于年首次使用“神经症”这一术语；他想要表达出他的理解，即神经系统导致特殊的精神疾病。这术语下他包括了典型的神经症，心身障碍与神经病性疾病。

弗洛伊德运用了神经症的不同术语和概念，随年代不同而异。下表概述了弗洛伊德文献中用到的有关术语：

术语

弗洛伊德所指含义

当代相关术语

真实神经症

神经衰弱与焦虑性神经症，由未满足的性引起的真实的问题

与神经症无差异，“神经衰弱”(ICD-0)

精神官能症或神经症

内在精神冲突的象征性表达，基于童年（驱力）－愿望与防御的妥协形成

弗洛伊德所指的神经症

自恋性神经症

早晚精神障碍，随后仅是情感障碍

目前我们仅使用精神障碍这一术语（精神分裂症，情感性精神障碍）。

“自恋性神经症”指“自恋性人格障碍”

移情神经症

像癔症，强迫性神经症那样的神经官能症，但不是自恋性神经症（精神障碍）

无关

神经精神病

与真实神经症鉴别，部分同神经官能症

无关

防御性神经精神病

较早期使用的术语；指出了防御的功能

无关

性变态

偏离“正常的”性行为，性对象或性方法的改变，如露阴癖

含义相同;同性恋不再是精神病理性的

弗洛伊德试图回避区别神经症与精神障碍，他把神经症与性变态严格区别开来。

随后会介绍对神经症术语目前的理解和使用。

9..2创伤与冲突

在精神分析初期，弗洛伊德和其他人，如BREUER,根据他们的临床经验假设来自神经症的痛苦源于病人童年期性的引诱或受疟。神经症的原因是创伤性的经历。我们把它称为创伤理论。开始了“精神疾病的创伤模式”

但是随着临床经验的增加，弗洛伊德发现性的诱惑和虐待仅存在于儿童的幻想中，特别是俄底浦斯期，婴儿性幻想和解释在儿童的头脑中非常丰富。

FREUD对神经症的理解从创伤理论转变到冲突理论，即童年期未解决的婴儿冲突被压抑到无意识，在青春期和成年后期被类似的情形激活。

在精神分析历史中，创伤理论和内在精神冲突理论平行共存。但在最近几十年中，创伤理论变得更引人注意，如性虐待，暴力和情感忽视的创伤体验。

神经症是并且是精神分析和精神动力性心理治疗的主要内容之一。在过去30年中，行为治疗对神经症，特别是恐惧，惊恐发作和强迫症治疗有效。

9..3ICD-0andDSM-IV中神经症术语的消失

在过去20年中，“神经症”在分类系统中如ICD-0和DSM-IV，已经消失，仅使用了“神经症性障碍”，省略了一些历史诊断。对许多心身疾病也是同样对待。这些分类系统仅想通过收集重要的症状来描述疾病，他们在疾病分类学中（精神病理学理论）没有因果概念。

消失的诊断举例：

．ICD－0放弃了“神经症性抑郁”，或“抑郁性反应”或“抑郁性人格障碍”的概念，在F章，我们发现在“情感性障碍”之下，列出了“抑郁发作”，分为伴或不伴精神病性症状的“轻”“中”“重”度发作。

在ICD－9我们能发现“神经症性抑郁”的诊断。在ICD-0神经症性抑郁变成了“心境恶劣”（F34.），指慢性的抑郁情绪，至少持续2年，没有重度或反复发作。

2．分析性诊断“癔症”也遭遇到同样的对待。它变成了“解离障碍”（F44）或“戏剧性人格障碍”。

许多精神分析、心理治疗和精神病学（如Gabbard等编）教科书采用了ICD－0与DSM－IV的分类，放弃了精神分析历史上神经症的概念。

我们的课程采用了二者：历史上的病因概念与分类系统中的描述。

9.2精神障碍的体系

在医学和心理学中，精神障碍分为三组：

精神障碍

神经症

心身疾病

精神病

临床举例

癔症

抑郁

焦虑障碍

(恐惧，惊恐发作，焦虑形神经症)

强迫性神经症

创伤神经症

人格障碍

等

转换现象

心身障碍(如哮喘，胃或肠溃疡，炎性肠病，高血压)

躯体化(如心脏恐惧，眩晕，急漫性疼痛)

疑病

进食障碍

等

器质性精神病（如痴呆）

精神分裂症

情感性精神病（抑郁症，自大狂）

等

9.3精神动力性思考

采用以病人或人为导向而不是以疾病为导向的精神动力性理解和治疗。它意味着，我们治疗遭受着精神或躯体疾病痛苦的病人，而不仅仅是治疗疾病。

通过个人史，动力性的性发育过程去理解病人的疾病；它不是静态的。

病人特别的动力也会通过具有特殊防御机制的移情与反移情影响治疗关系。

这就是我们所称的“精神动力”。

对于以病人为导向的态度，我们也需要有病理学理论的专业知识模型。我们的体验是，病人不像教科书描述的那样，他们更不同，更复杂。

9.4精神障碍流行病学

在过去25年中，我们对精神障碍发病率的知识随着流行病学调查的研究而增加。欧洲的研究结果几乎是相类似的，与研究社交和问题有关。

如果我们共同收集2项研究，项来自精神病学角度的研究(DILLINGetal.)，项来自心身疾病的角度(SCHEPANKetal.–)，我们能发现如下有关德国人中精神疾病的患病率数据，

患病率=研究时多少人患精神病

德国人精神疾病流行病学

神经症性和精神病性疾病()

神经症性和精神病性疾病(2)

精神疾病患病人口

40,9%

50,0%

-不需要治疗，因为是临时性的，一过性的

22,3%

24,0%

-需要治疗

8,6%

26,0%

诊断:

神经症与人格障碍

2,0%

2,9%

心身疾病

*

,6%

精神分裂症性精神障碍

0,4%

*

情感性精神障碍(抑郁，躁狂)

,3%

*

成瘾(酒，药物，麻醉剂)

,8%

,5%

器质性脑病(痴呆)

,4%

*

其他脑损伤

0,6%

*

精神缺陷(痴愚)

,0%

*

*不是研究题目，未被调查

()DILLING/WEYERER/CASTELL()的有代表性的研究区域包括了巴伐利亚/德国的农村人口中与精神疾病和神经症性障碍有关的人群；没有调查心身疾病。

(2)自年起的一项著名的长期研究“ZentralinstitutfürSeelischeGesundheitMannheim”中SCHEPANK,FRANZ,LIEBERZ()小组的研究内容是有多少人患心身疾病和神经症性障碍，及疾病如何进展。

关于德国人口的流行病学，可总结为：

.3％的人患精神障碍，需要治疗

2.24,5%(其中80%)患神经症性与心身疾病，需要心理治疗

3.6,5%(其中20%)患神经－精神障碍，需要精神科治疗

总结

德国人中精神疾病的流行病学

心身疾病与神经症性疾病

ca.24,5%

精神病性疾病

ca.6,5%

9.5什么是神经症?

神经症与心身疾病很难明确区别开，这很常见。例如，心脏恐惧是典型的神经症，但它也属于心身疾病，因为躯体症状（害怕因心脏病发作死亡）是病人的核心痛苦。另一个例子是癔症的转换症状：主要是躯体症状，如：疼痛，或运动或感觉神经系统功能障碍。

将近每种神经症都有躯体部分的，如植物神经系统的交感神经反应，焦虑是神经症常见的症状，它是躯体反应。

精神分析初期，精神病理学没有区别神经症和心身进补。心身医学（德国柏林的分析师F.DEUTSCH年首次使用这一术语）开始随着精神分析内部和外部的内科和精神科、神经科的发展而发展。

把神经症与心身疾病分开是有益的。在接下来的课程中我们将讨论心身疾病的一般方面。

HOFMANN/HOCHAPFEL,给出的定义:

神经症是心因性的，大多数环境疾病，它决定了精神和/或躯体和/或人身范围的疾病。

精神分析对神经症的理解是不充分的努力，试图处理在童年引起的潜意识冲突和创伤。

行为理论指出条件作用中遗传起的作用是错过的，太强或太弱的学习过程的结果。

9.6.症状神经症

在精神动力性文献中神经症有几种不同的分类:

9.6.经典的症状神经症

有3组疾病:

9.6..:症状神经症

症状神经症是由疾病的主要症状命名的，如抑郁，焦虑，强迫。神经症是基于童年期的内部精神冲突的象征的表达。心理性发展的常见冲突没有被解决而固着。冲突的内容通过防御系统被压抑在潜意识。最后，大部分在成年早期被失败的防御机制从潜意识被迫进入意识。病人生活中类似的事件激活冲突。症状是妥协形成。

症状神经症是动力性心理治疗和精神分析主要的治疗任务。在特殊精神病理学一章中，我们将讨论不同的疾病。

9.6..2:创伤神经症

这种类型的神经症的病因不是冲突，而是童年期、青春期或成年期的真实的创伤。势不可挡的情感刺激超过了精神能力和防御系统。创伤性的经历（性虐待，暴力行为，情感忽视，剥夺等）不能全部被压抑，情感部分与认识部分分离。情感反应，如焦虑或恐慌仍是警觉的。

如果有创伤性体验的个体有童年期未良好解决的冲突，如果个体在创伤性事件后没有社会的和心理的支持，那么创伤性体验的影响会非常强。

创伤后应激障碍（PTSD）是创伤性神经症的现代术语。

下一页简要的草图试图阐明症状性神经症和创伤性神经症的症状反应过程。

9.6..3:人格障碍

在心理性发育中，每一个体都发展出人格或性格，并且稳定地贯穿一生。人格影响了对情绪、驱力、关系、交流方式和社会行为的运用与处理。它就像颜色或风格。生物学方面（气质）共同起作用。

在精神分析的话语里，我们谈论一个人的人格结构，有时我们会加入有评估性的形容词，像癔症的，自恋的，抑郁的，抑制的，攻击性的或分裂样人格障碍，但那不是病理性的。

人格障碍有流动性的转变，其中核心症状对社交互动越来越有影响。下图是发展到顶点的示例：

一个有强迫型人格的人喜欢把每件事情都做得完美和准确。他的环境和人际关系没有大的问题。他/她工作严密，负责任。有强迫型人格障碍的人将和他人有很多问题和冲突，因为他们开始因他/她的行为而遭受痛苦。经常是有人格障碍的人对这一问题没有内省力，或者不理解问题，他的行为与他本身一致（“自我和谐”），他不感到痛苦。如果遭受到强迫性神经症的症状神经症，疾病的强度是另外一种水平。

下表对人格障碍的一般诊断有帮助，至少须存在下列6项标准中的3项：

(HOFMANN/HOCHAPFEL:8):

情绪，冲动，感觉，思维及关系的安排明显是不平衡的

2

这些行为方式是持久的

3

根据行为方式，许多障碍可被看作是个人的和社会的境遇

4

疾病始于儿童期或青春期，在成年期显现

5

有时我们能看到病人在长期患病中的痛苦

6

病人不能使用或发展他/她的社会和职业能力

9.6.2神经质性冲突加工模式

精神分析师MENTZOS(法兰克福，德国)批评神经症的疾病分类学，因为理论与临床实践有大的差异。我们经常能看到，神经症性症状不是冲突和发展阶段特有的。

如：癔症诊断不仅是俄底普斯冲突的结果，我们经常看到口欲期的冲突，关于分离的冲突，自恋和自尊。在疾病分类学中我们能说有俄底普斯期和前俄底普斯期的癔症。因此他提出神经症的三维模式：

．核心冲突和次级冲突

2.自我（自体）结构和成熟

3.“神经症性冲突处理的模式”的防御处理过程

MENTZOS以“模式”代替了神经症术语：癔症模式，自恋模式，心身，模式

9.6.3神经症根据症状的分类

精神分析师HOFMANN(Mainz,Germany,)根据与接近于ICD-0中的主要症状将神经症分为：

9.6.3.表达焦虑发展的神经症

惊恐发作，广泛性焦虑障碍，恐惧，心脏恐惧，疑病，神经官能症等。这些疾病核心是焦虑症状。

9.6.3.2.表达自我攻击的神经症

心境恶劣，抑郁发作，反复发作的抑郁症，心理上的受疟，人为的自伤

9.6.3.3强迫症

9.6.2.4分离（转换）障碍，包括人格解体

9.6.2.5对严重应激的反应与适应障碍

急性应激反应，创伤后应激障碍，适应障碍

9.6.2.6人格障碍

每种神经症性或精神病性人格障碍

其他的诊断工具，结合了描述性的和精神动力性方面，是Cierpka等（）编制的“操作性精神动力性诊断”（OPD），它使用5轴评估精神动力性心理治疗的适应证。

我对观点：诊断工具是有帮助的，但它们不能代替来自疾病分类学体系的精神动力性理解。

我将在此处结束对神经症的一般介绍。

参考文献:

Cierpka,M.,Grande,T.,Stasch,M.,Oberbracht,C.,Schneider,W.,Schüssler,G.Heuft,G.,Dahlbender,R.,Schauenburg,H.,Schneider,G.():ZurValidit?tderOperationalisiertenPsychodynamischenDiagnostik(OPD),Psychotherapeut46:22-33

Dilling,H.;Weyerer,S.;Castell,R.:PsychischeErkrankungeninderBev?lkerung.Enke,Stuttgart.

Elzer,M.(9):KrankheitslehrepsychischerSt?rungen:PsychosomatikundNeurosenlehre.ReaderderHochschuleFulda

Franz,M.,Lieberz,K.,Schepank,H.(Hrsg.):SeelischeGesundheitundneurotischesElend.DerLangzeitverlaufinderBev?lkerung.Springer,Wien

Hofmann,S.O.,Hochapfel,G.():NeurotischeSt?rungenundPsychosomatischeMedizin.Schattauer,Stuttgart

Laplanche,J.,Pontalis,J.-B.():DasVokabularderPsychoanalyse.Bandund2.

Suhrkamp,Frankfurt

Mentzos,S.():NeurotischeKonfliktverarbeitung.Fischer,Frankfurt

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长按







































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