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儿童白癜风怎么引起的原因 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/150507/4620159.html 学好伤寒救治疑难 ——兼谈中医临床家成才之路 郝万山（北京中医药大学） 学什么：①学习理法方药的基本知识;②学习辨证鉴别的思维方法。 ③学习灵活用方的思路。④学习组方遣药的思路 怎么学：①常读诵，记胸中；②训词句，明本义；③跟明师，多思考；④勤临床，深体会；⑤读注家，增智慧。 一、常读诵记胸中 书读百遍，其义自见。临到用时，信手拈来。 二、训词句明本义 1、训释字词，要用古代工具书 煮、煎、熬三字，在现代汉语中义近。 煎——凡有汁而干谓之煎。 熬——凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之焣（炒）。（西汉?杨雄《方言》） 胃，围也。围受食物也。 肠，畅也。通畅胃气，去滓秽也。 脾，裨也。在胃下，裨助胃气主化谷也（东汉?刘熙《释名》） ①西汉杨雄（前53-后18）《方言》——钱绎撰集《方言笺疏》 ②东汉许慎（58-）《说文解字》——段玉裁《说文解字注》 ③东汉刘熙（-？）《释名》——王先谦撰集《释名疏证补》 ④清郝懿行《尔雅义疏》 ⑤魏张揖《广雅》——王念孙撰《广雅疏证》 ⑥清阮元编《经籍簒诂》 ⑦十三经注疏（十三部儒家经典注疏本的合刊本）皆有影印本（图） ?2、释医理，要前后联系，结合实际 大柴胡汤适应证 柴胡 黄芩 芍药 半夏生姜枳实大枣大黄 和解少阳，清泻里实 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤（） 呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（） 伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（） 《金匮·腹满寒疝宿食病》：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 条：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之 条：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止死，利止者愈。 少阳病原本有喜呕和心下支结。呕多是喜呕的加重；心下急、心中痞硬、心下满痛是心下支结的发展。病位没有离开少阳，是少阳郁热伤津化燥，邪热和胆腑精汁相结的热实证。即急性胆囊炎、胆道结石急性发作、急性胰腺炎。 条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。此证为少阳胆腑热实证下伤少阴之阴。 《可下病篇》：少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。 ? 三、《伤寒论》教我们如何辨证和用方 1、关于辨证思维过程的学习和思考 63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。条：下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 辨证鉴别思维过程 ①用“汗出而喘”除外了寒邪闭表，无汗而喘的麻黄汤证。②除外了外寒内饮，不汗出而喘小青龙汤证。③除外了中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤证。④用“无大热”除外了阳明热实迫肺的汗出微喘喘冒不得卧证。 病位：喘为邪气在肺，肺失宣降。 病性：汗出为里热逼迫津液外越。证属邪热壅肺。 临床表现：发热、咳吐黄痰，甚至铁锈色痰。喘促胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数。 治法用方：清热宣肺平喘，麻杏石甘汤加减。 2、关于用方思路的学习和思考 ?辨病辨证根据证候选方 ?12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。?条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之 ?抓主症针对症状用方 13条：太阳病，头痛，发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。条：呕而发热者，小柴胡汤主之。 ?刘渡舟教授治疗中毒案 ?抓病机根据病机用方 条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 宋孝志老师治热喘。张孝骞老师治发热。 抓主症结合病机用方 82条：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 ?主证病机临证 四肢沉重疼痛——水浸四肢治疗各类水肿 心下悸——水气凌心治疗心脏疾病 咳——水邪犯肺，肺失宣降治呼吸系统病 吐利——水邪浸渍胃肠治消化系统病 头眩——水邪上冒清阳治疗各类眩晕 动——水邪浸渍经脉肌肉治神经系统病 小便不利或利——肾阳虚气化失司或阳不摄阴 治疗肾病、妇女白带清稀量多，病机必须是阳虚水泛 抓副症探求病本选方 条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 条：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。 猪苓汤治神经性呕吐。 四、《伤寒论》教我们如何组方（举例） 缓峻并用的临床意义 十枣汤中用大枣 干姜附子汤和四逆汤之差别；大陷胸丸之用白蜜；调胃承气汤和桃核承气汤之用炙甘草；金刘完素《黄帝素问宣明论方》：三一承气汤，大承气汤加甘草，以生姜为引，作用为泻火解毒。 ? 五、多临床深体会 条：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 江尔逊老师治蛔厥。 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 治疗口内多涎唾，胃中反涎沫，食道多粘液。血管神经性头痛。 六、读注家增智慧 ①金?成无己《注解伤寒论》。②明?方有执《伤寒论条辨》。③清?柯韵伯《伤寒来苏集》。④清?尤在泾《伤寒贯珠集》。⑤清?吴谦等《医宗金鉴》。⑥郝万山《郝万山伤寒论讲稿》。⑦郝万山李赛美《伤寒论理论与实践》（高校研究生教材）。 桂枝汤及其类方的应用 郝万山（北京中医药大学） 《伤寒论》的桂枝汤及其类方，包括桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝新加汤、芍药甘草汤、桂枝甘草汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、小建中汤、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、柴胡桂枝汤等。治疗范围广，临床用用多，简述如下 一、桂枝汤的组成、方义和服法 桂枝三两（去皮）芍药三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘） 上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 桂枝、生姜辛温散寒，解表祛邪，合甘草、大枣辛甘化阳以助卫阳；芍药养血敛汗和营，合甘草、大枣酸甘化阴，滋养营血。滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫第一方，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳，为群方之冠。 药后需饮热稀粥以助药力，温覆发汗。汗出要周遍，出小汗，持续保温两小时。 二、仲景用桂枝汤治疗四肢剧烈疼痛 太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。（） 太阴病，欲解时，从亥至丑上。（） 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（） 太阴主四肢，四肢末梢被风寒邪气所伤的证候。在《伤寒论》中叫太阴中风。我们也可以称其为太阴表证。 三、临床用桂枝汤治疗痹证 基础方：桂枝10克炒白芍30克生姜15克炙甘草10克 陈旧性痛加丹参30克制元胡10克生牡蛎30克 颈部疼痛加葛根20克；腰以上疼痛加鸡血藤30克；腰痛加桑寄生30克川断12克炒杜仲12克；下肢痛加桑枝30克川牛膝10克 凡舌质淡、暗皆可以使用，舌上有瘀斑更适合，舌红，加胡黄连（或马尾连）10克 热痹见关节红肿热痛，配合白虎汤。 四、桂枝汤类方治疼痛 1、桂枝加葛根汤和葛根汤 葛根四两桂枝二两（去皮）芍药二两生姜三两（切）甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）麻黄三两（去节） 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。（臣忆等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。） 太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。(14) 葛根汤即桂枝加葛根汤再加麻黄，治疗颈肩拘紧疼痛，怕冷无汗者。 临床用于病毒性项肌痉挛、颈肩拘紧疼痛综合征、颈椎病、颈动脉硬化所致脑供血不足、血管性痴呆、突发性耳聋、耳鸣。 2、桂枝加附子汤 桂枝三两（去皮）芍药三两甘草三两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加附子，将息如前法。 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。(20) 临床用于：阴阳两伤，筋脉失温失养而见肢体肌肉拘紧疼痛者。 3、桂枝新加汤 桂枝三两（去皮）芍药四两甘草二两（炙）人参三两大枣十二枚（擘）生姜四两 上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(62) 临床用于产后、大失血后、各种贫血病人，血虚肌肤失养，而见周身疼痛者。虚则痛，失养则痛。 4、芍药甘草汤 白芍药甘草（炙）各二两 上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸……（29） 临床用于各种骨骼肌、平滑肌痉挛性疼痛和神经性疼痛 5、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤和小建中汤 桂枝加芍药汤方 桂枝三两(去皮)芍药六两甘草二两(炙)大枣十二枚（擘）生姜三两(切) 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云，桂枝汤，今加芍药。 桂枝加大黄汤方 桂枝三两(去皮) 大黄二两芍药六两生姜三两(切)甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 小建中汤方 桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）芍药六两生姜三两（切）胶饴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。 本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（） 太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（） 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（）伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（） 临床用于胃肠痉挛性疼痛、放射性肠炎、气血虚者用小建中汤、气滞血瘀者用桂枝加大黄汤、虚实不显著者用桂枝加芍药汤。 6、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤和吴茱萸汤 当归四逆汤方 当归三两 桂枝三两(去皮) 芍药三两 细辛三两 甘草二两(炙)通草二两大枣二十五枚(擘。一法，十二枚) 上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 吴茱萸汤方 吴茱萸一升（洗）人参三两生姜六两（切）大枣十二枚（擘） 上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。 当归四逆加吴茱萸生姜汤方 当归三两芍药三两甘草二两（炙）通草二两桂枝三两（去皮）细辛三两生姜半斤（切）吴茱萸二升大枣二十五枚（擘） 上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓,温分五服。一方，水酒各四升。 手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。（） 若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（） 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（） 当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤临床用于：①头痛，属血虚经寒者，特点冷、痛、血虚。②雷诺氏综合症（肢端动脉痉挛症）③痛经、疝气痛，属寒凝肝脉又伴血虚者。④血栓闭塞性脉管炎，证属寒湿凝滞者。⑤冻疮的治疗和预防，内服、外洗皆可。⑥冠心病，配生蒲黄、石菖蒲、炙远志。⑦坐骨神经痛，加川牛膝、地龙；久痛加桃仁、红花，寒甚加附子。⑧大动脉炎、无脉症，加黄芪、姜黄。 吴茱萸汤临床用于：青光眼、高血压头痛、神经性呕吐、幽门痉挛、慢性肠胃炎、慢性胃溃疡。心脏病、疝气痛。消化道肿瘤术后吐涎沫不止。过食冰冻食物导致肝胃两寒头痛、吐涎沫。食道失弛缓症吐涎沫粘液证属肝胃虚寒者。 7、柴胡桂枝汤 桂枝(去皮)黄芩一两半人参一两半甘草一两(炙)半夏二合半(洗)芍药一两半大枣六枚(擘)生姜一两半(切)柴胡四两 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩、复如柴胡法，今用人参作半剂。 桂枝 芍药 生姜 大枣 甘草 柴胡 黄芩 半夏 人参 原量 两半 两半 两半 六枚 一两 四两 两半 2合半 两半 今制 22.5 22.5 22.5 6 15 60 22.5 22.5 22.5 一次量 7克 7克 7克 2枚 5克 20克 7克 7克 7克 和解少阳，畅达气机，解肌祛风，调和营卫。 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（） 临床用于①外感病。②肝胆病伴见四肢关节烦疼，既有肝胆湿热又有气郁和身痛。③痹证伴肝气郁结。④神经官能证，出现周身串疼，疼无定处。⑤精神性肌肉痉挛证。⑥不安腿综合征：四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，下肢尤重。加木瓜、川牛膝引药下行。重用白芍至30～50（体重者用50）⑦紧张性腹痛。⑧脂膜炎：皮肤泛红，皮下结节，急性发作见发热怕冷，乏力。 近期郝万山教授开课时间、地点及授课内容：10月10日—11日湖南长沙《太阳病症治》10月17日—18日浙江温州《舒达少阳治百病》10月24日—25日山东济南《阳明病症治》《少阴病症治》10月30日—11月1日广西南宁《舒达少阳治百病》11月7日—8日四川成都《伤寒论厥阴病篇概要》《咳嗽症治》欢迎广大名医提前预约报名，北芪科技制药恭候您的到来！扫码
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