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掌握：定义，临床表现，诊断要点。熟悉：心绞痛及心肌梗死的临床处理。 备注： 一，简称冠心病（CHD）， 二，老年人多见，平滑肌细胞增生，血管栓塞， 三，冠状动脉位于心脏表面，作用：为心肌供血，提供营养和能量， 四，血栓：斑块破裂，血栓形成，并扩散进入管腔(心肌梗死)。 1、定义：冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄或阻塞，或(和)冠状动脉痉挛，导致心肌缺血缺氧，或坏死而引起的心脏病，称为冠状动脉性或缺血性心脏病。 2、本症患者男性多于女性,多数患者年龄在40岁以上。 如劳累，激动，左心衰竭等，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急骤，暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。（遗传为基础，家族聚集现象） 一、稳定型心绞痛（劳力性心绞痛） 1、定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加，引起心肌急剧的，短暂的，可逆的缺血与缺氧综合征。 2、机制：心肌氧供与氧耗失衡 氧供：冠脉直径―冠脉狭窄――氧供下降 氧耗：心肌收缩力，张力，心率 3、危险因素：高血压，血脂异常，糖尿病，年龄(老人多见)，性别(在绝经之前，男性大于女性，绝经后男性等于女性)，吸烟。 4、症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，胸痛的特点为： a，诱因：体力劳动（心肌耗氧增加），情绪激动（心率加快），饱食（胃部供血增加），寒冷（血管收缩） b，部位：主要在胸骨体上、中断之后可波及心前区，常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指。 c，性质：压迫，压榨样，紧缩样痛 d，持续时间：3~5min内，一般不超过15min e，缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油1~2min可缓解 5、体征：心率加快，血压升高，表情焦虑，皮肤出汗 6、鉴别诊断： a，急性心肌梗死 b，肋间神经痛，肋软骨炎（较浅，随肋间隙疼痛，刺痛） c，心脏神经官能征（癔症） （没有器质性病变） d，消化系统疾病 7、实验室检查 （1）心电图检查： 心绞痛发作时心电图ST段压低，有时出现T波倒置。 （2）冠状动脉造影： 诊断与治疗金标准 8、防治 （1）发作时的治疗： a，休息：发作时应立刻休息，必要时给予镇静，吸氧 b，药物治疗：硝酸酯类制剂（硝酸甘油/消心痛舌下含服） （2）缓解期的治疗： a，药物治疗：β受体拮抗剂，硝酸酯类，钙通道阻值剂（CCB） b，抑制血小板凝聚，防治血栓形成（阿司匹林） c，抗凝治疗：防治血栓形成 d，调酯治疗（高血酯他汀类药物） e，介入治疗 f，外科手术治疗 二、心肌梗死 1、定义：心肌梗死是心肌缺血性坏死。冠状动脉病变发生冠脉血供急剧减少或中断，心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。 2、发病机制：不稳定的粥样斑块破溃出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉闭塞。 3、诱因：晨起交感神经活动增加（上午6：：00），饱餐，重体力活动，情绪激动，用排便（心肌负荷增加），休克，脱水（出血） 注：交感神经：心率加快，血管收缩 负交感神经：心率缓慢，血管舒张 4、临床表现： （1）先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时有心悸，气急，烦燥等前驱症状，心绞痛发作较以往频繁，程度较剧，持续较久，硝酸甘油疗效差，诱因不明显。 （2）症状：以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。 a，疼痛：程度较重，持续时间长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解，常有恐惧，胸闷和濒死感； b，全身症状：24~48小时出现发热，心动过速； c，胃肠道症状：伴恶心，呕吐和上腹胀痛； d，心律失常：室性心律失常最多，室性早搏，房室传导阻滞； e，低血压和休克； f，心力衰竭，左心衰竭。 （3）体征：心脏浊音界可正常，也可轻至中度增大；心率多增快；心尖区第一心音减弱，可出现心房性奔马律。 5、动态性改变（有Q波心肌梗死者）： 超急性期 起病数小时内，无高大T波 急性期 数小时到两天内，ST段抬高，单相曲线，病理性Q波 亚慢性期 数日到两周左右，ST段逐渐回到基线，T波平坦或倒置 慢性期 数周到数月，“冠状T”形成 6、实验要和其他检查： （1）心电图特征性改变：ST段抬高呈弓背向上型，病理性Q波，T波倒置。 （2）超声心动图：发现心肌梗死并发症。 （3）实验室检查：起病24到48小时后，白细胞升高，血沉增快；血心肌坏死标记物升高(注意心梗发生的时间)，血清心肌酶含量增高。 a，肌红蛋白， b，肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）， c，肌酸激酶同工酶（CK—MB）。 血清心肌坏死标记物：CK—MB,TnI/TnT 注：CK―MB,TnI/TnT升高（重要指标）；病理性Q波；ST—T段动态改变；典型胸痛症状。 7、鉴别诊断：心绞痛，急腹症，急性心包炎，急性肺动脉栓塞，急性主动脉夹层。 8、治疗原则： （心梗后综合症：心包炎，胸膜炎，肺炎） a，挽救濒死的心肌，防止梗的死扩大； b，保护和维持心脏功能； c，及时处理严重心律失常，泵衰竭。 9、治疗 （1）监护和一般治疗：休息，护理，监测，吸氧 （2）解除疼痛：吗啡，度冷丁（强力镇痛药），硝酸甘油，心肌再灌注疗法，可极有效地解除疼痛。 注：心肌再灌注疗法： 一、起病小于12小时，发病后小于六小时最佳，时间越早效果越好； 二、禁忌活动性内出血和出血倾向。 （3）再灌注心肌： a，介入疗法； b，溶栓疗法（年龄小于等于70岁无溶栓禁忌症，尽早治疗），常规使用肝素(抗凝)。 10、心梗并发症： 乳头肌功能失调或断裂，心脏破裂，心室壁瘤，栓塞，心肌梗死后综合征。 11、心梗的预防： a，阿司匹林：抗血小板聚集；消心痛。 b，倍他乐克：预防心律失常；血压：控制血压。 c，血脂；戒烟。 d，饮食：低脂饮食；糖尿病。 e，教育：普及知识；运动：控制体重，锻炼心功能。 供稿人：李晓露 编辑人：程言 赞赏 长按哪里白癜风医院好儿童白癜风能治疗好吗
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