我们临床医生接诊病人，询问病史很重要。因为一个简单的症状能演绎出千变万化的体征，指导着临床医生的诊断思路。医师的诊断思路有点像福尔摩斯探案，缜密而发散。喜欢破案大剧的人可能有体会，升腾跌宕的剧情，环环相扣，扣人心弦。随着侦探人员的慧眼，不放过任何蛛丝马迹，进行推理分析，不放过犯罪分子任何一个作案动机和证据，同时也不冤枉任何一个无辜之人，让观众的追剧心情跌宕起伏，趣味重生，惊喜重现。

临床思路是，看到什么样的临床表现→可能怀疑什么病→需要辅助哪些检查→根据检查结果初步判断→治疗，并依据治疗效果反证判断。这个过程，我们称之为症状鉴别诊断，它要通过有目的的发散思维，及其他一些逻辑思维方式的综合应用，从而找寻到临床表现后面的真正原因。

追剧中紧张、趣味、惊喜等诸多复杂心境，也会让医师和病人在疾病的诊治过程中体会到。

老年男性，62岁，于年8月29日因“胸骨后针刺样疼痛，闷痛十多天”就诊，就诊当天早上发作约十多次，发作时有濒死感，每次约持续数分钟后自行缓解，伴头昏一次，伴尿失禁一次，无意识障碍及抽搐等。血压/80毫米汞柱，心率77次/分。

初步诊断：心绞痛？

心肌梗塞？

主动脉夹层？

肺栓塞？

………？？

既往史：

年3月12日，患者因“阵发性胸痛一年，加重五小时”医院，疼痛的性质为烧灼样疼痛。入院前三个月胸痛发作频率增多，但程度未加重。入院前五小时胸痛剧烈发作。即以“冠心病”收住院。体检:体温，脉搏，呼吸正常，肝颈静脉回流征阴性。心肺听诊正常。

辅助检查:

1、颈部血管B超:右锁骨下动脉起始部、右颈动脉窦部前壁及左颈动脉窦部靠颈内动脉起始段均有混合性粥样斑块。

2、心电图正常。

3、心脏B超:二尖瓣、三尖瓣主及动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流，左室、右室舒张早期弛张功能减退。

4、冠状动脉造影提示:前降支中段轻度及回旋支远段轻度狭窄约20%，右冠状动脉近段轻度狭窄约30%，左室造影未见异常。

5、血常规，肝肾功能，心肌酶谱，甲免全套，凝血全套，CRP及胸片均正常。

入院后经“抗凝，降脂，扩管”等治疗3天后好转出院。

再次收住院:

一直服用阿司匹林，鲁南欣康，立普妥，但是胸痛仍持续发作。于年6月19号再次因“胸痛突发加重二小时”收住我院。

追问病史平时胸痛多在凌晨四到六点钟发作，无嗳气、返酸。

体检:无异常发现。

入院后辅助检查:胃镜提示:慢性浅表性胃炎。胸片及大生化等检查均正常，脑电图正常。当时治疗及分析:

1、存在不明原因的长期胸痛，没有确切的诊断依据，考虑“心脏神经官能症”存在，加用黛力新。

2、多凌晨四到~六点钟发作，迷神经兴奋引起心动过缓（24小时心电图排除）？血管痉挛？加用阿托品每晚0.5毫克。

3、多4~6点发作，胃酸分泌过多导致反流性食管炎？加用泮托拉唑。

4、缓解紧张，助眠，加用硫必利。

5、蒹顾双心疾病的诊治，同时使用丹参扩管，口服消心痛，改善心脏供血。

患者住院第二天，发作次数减少，程度减轻。第八天痊愈出院。坚持服药数月后擅自停药。

再次回到年8月29号发病情况

因特殊情况，家属签字表态不住院及不做冠脉造影的检查，在门诊治疗。

印象:病重，不能排除拟诊的心梗及肺栓塞、主动脉夹层等。同时考虑到突发胸痛加剧伴有小便失禁，是否为少见的癫痫发作？即肌注鲁米那。

如何思考下一步处理:

1、所有在门诊急查心电图，脑电图，心脏B超，心肌酶谱等检查大概正常。且痉挛性胸痛未发作。分析主动脉夹层，心梗等可能性不大。

2、因剧烈胸痛就诊，此次程度重且有尿失禁，是否痫性发作？是否变异性心绞痛？

3、尿失禁是否与痫性发作有关？是否与胸痛后引起的惊恐发作有关？

4、是否器质性疾病（痫性发作或变异性心绞痛）与躯体化并存？

实事求是：该病人的初期诊断难以确定，但，肌注鲁米那数分钟后胸痛明显减轻，分析患者看似重症的症状可能与惊恐发作有关。

诊断性治疗:

1、戒咖啡，茶叶等

2、丙戊酸钠0.2Bid。

3、黛力新1粒每日1次。

4、硫必利早25毫克，晚50毫克。

5、牢记，不能忽略器质性疾病。消心痛，阿司匹林口服。

总结两点经验:

1、诊断性治疗是指医生在不能完全断定病情的情况下，不能确定是什么疾病时，按照经验和推理判断，进行一种治疗手段，来帮助医生来证明其对病情的判断是否正确。简单地说，就是一种不能确诊的情况下进行一种试验一样。

2、诊断性治疗与治疗性诊断有机的结合，是能很好地为临床医生找到疾病的诊断方向。碰到危重病人，在积极寻找病因及积极治疗的同时。要注意加强对功能性疾病的识别。如果诊断性治疗之后有明显的效果，患者是可以避免不必要的侵入性检查、转院甚至手术治疗等等，同时可以减轻医生的心理压力，在工作过程中做到胸有成竹，迎刃而解治疗方面的问题。

3、老药新用(丙戊酸钠)的机制要明确，果断使用，协调治疗作用(稳定情绪及抗癫痫)。

4、功能性疾病诊治同时一定要兼顾器质性疾病的治疗。

让我们在思考中找到答案。诊断性治疗就像侦探中使用的测谎仪，诊断性治疗后的效果反推诊断，就像侦探中使用的反推理技术。所以有句话，优秀的医生都是优秀的侦探。

医生可以在病人诸多典型表现中发现微小的差异，以此为切入点，独立分析，罗辑思维。跟着它一起思考、推演、否定、又肯定，不断地修正与改进重塑思考，列迂回曲折，最终得出一个明确的诊断。让我们的病人不受惊吓，不被痛楚煎熬，让医生平凡枯燥的工作趣味性大增，成就感大增，不时地也可带来惊喜。