临床中，患者胸闷、ST段压低，除了心梗，还应该考虑哪些诊断呢？让我们从一个病例看起。

病例情况：

患者病史

22岁男性，患者约2年前无明显诱因开始出现胸闷，持续数分钟到数天不等，可自行缓解，未行系统诊治。今年3月，因「胸闷5天」，转入心内科，当时伴有心悸，自觉呼吸困难，无胸痛，无头晕头痛。

既往：焦虑障碍病史，于～年服用盐酸多塞平片、氟哌噻吨美利曲辛片、舒必利片、盐酸帕罗西汀片等药，现已停药2年。余无特殊病史。

查体：T：36.5℃，P：71次/分，R：18次/分，BP：/73mmHg。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

上下滑动查看详情

辅助检查

超敏肌钙蛋白T：0.ug/L，复查超敏肌钙蛋白T：0.ug/L。

心肌酶：CK：U/L，CK-MB：17U/L，LDH：U/L。

血钠、钾均正常。

甲状腺功能：T3：1.59nmol/L，T4：77.1nmol/L，TSH：1.Miu/L。

凝血酶：PT：10.1s，AT：.2%，INR：0.86R，FIB：3.13g/L，APTT：25.9s。

心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常，二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流。

胸部CT平扫正常。

心电图：V4～V6导联ST段压低伴有T波倒置，图片如下。

之后复查两次心酶、肌钙、心电图结果都未见动态变化。

冠脉造影结果：右桡动脉Seldinger`s穿刺,导入多功能导管,多体位造影示:冠脉呈右优势型,各冠脉未见明显狭窄，TM血流3级。

上下滑动查看详情

治疗

给予改善冠脉供血等治疗后，胸闷症状缓解后出院。

讨论

患者反复胸闷、心悸病史，既往焦虑障碍病史，入院查心酶、肌钙、甲功、离子、心脏彩超、胸部CT、冠脉造影等未见异常。心电图表现为V4～V6导联ST段压低伴有T波倒置。给予常规治疗（无特殊处理）后，患者症状好转，诊断为什么呢？

笔者查阅文献，将ST段压低的12种鉴别整理如下，文末欢迎大家共同讨论该患者可能的诊断。

1.心房肥大引起的ST段降低

心房肥大，交感神经兴奋，心房复极向量（Ta波）增大，其方向与P波相反，表现为PR段轻度下移，同时J点降低，下移的PR段与降低的ST段可连成一圆滑的凹面向上的曲线，称盆状ST段变化，同时伴有P波高尖。

图1.右房肥大心电图改变示意图

2.心室肥厚引起的ST段降低

心室收缩期负荷过重的ST段降低0.05mV，形态呈凸面向上，T波倒置或双向，多数出现在V5、V6导联，同时相应肥厚心室对应导联R波电压有明显增高。

图2.心尖部肥厚心电图改变示意图

3.室内传导阻滞引起的ST段降低

ST段改变与阻滞部位有关，如右束支传导阻滞时,在QRS波主波向上的导联出现ST段降低及T波倒置，左胸导联ST段无改变或轻度抬高，伴各导联QRS波群时限增宽0.12s。

图3.右束支传导阻滞心电图改变示意图

4.心脏神经官能症

本病好发年龄为20～40岁,女性多见,尤其是更年期的妇女。最常见的自觉症状是心悸、心前区痛、全身乏力，但客观检查(心电图、彩色多普勒、X光检查)却缺乏阳性体征。

心电图常表现为窦性心动过速，部分患者出现ST段压低或水平性下移，T波低平、双相或倒置，多在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V4～V6导联出现。心得安试验阳性，部分患者运动试验阳性，但进行心得安运动试验时ST段和T波恢复正常。心脏超声检査可排除心脏、大血管和瓣膜的结构异常。

5.预激综合征引起的ST段降低

特征性的心电图表现为预激综合征的三联征（短PR间期，δ波和QRS波增宽），ST段方向与QRS波群终末波的方向相反，当QRS波群终末向上时，ST段降低。

图4.预激综合征心电图改变示意图

6.急性心肌炎引起的ST段降低

在心肌炎中ST段轻度降低、T波低平或倒置改变是很常见的心电图特征，这种改变多见于R波为主的导联,并伴QT间期延长。

图5.病毒性心肌炎心电图

7.药物影响的ST段降低

影响ST段最明显的药物是洋地黄类，洋地黄直接作用于心室肌，改变动作电位曲线的形态。其心电图表现为特征性的「鱼钩样」ST-T改变，ST段倾斜性降低，然后陡然升高，同时伴有QTc间期缩短及P-R间期延长，这种变化多见于以R波为主的导联，如该导联以S波为主，其形态与上述变化相反。

图6.洋地黄引起ST-T异常的演变规律（A：QRS波群主波向上导联洋地黄效应，B：QRS波群主波向下导联洋地黄效应）

8.低血钾引起的ST段降低

ST段降低多见于Ⅰ、Ⅱ与左胸导联，U波增高，以V3、V4导联为显著，T波低平或倒置。

图7.随血钾逐渐降低引起心电图改变

9.慢性冠状动脉供血不足的ST段降低

慢性冠状动脉供血不足主要是冠状动脉狭窄引起的心内膜下心肌的损伤性改变，及其支配区心肌的缺血性改变，低轻度心肌缺血可表现ST段水平型降低及T波倒置，多出现在以R波为主的导联，这种变化往往经历数月仍变化轻微，与急性心梗不同。严重心肌缺血ST段降低呈水平型、下垂型、弓背型等改变，降低程度0.1mV，并有动态演变过程，T波低平、倒置及U波变化。

图8.随心肌缺血程度加重ST段压低示意图

10.急性心内膜下心肌梗死的ST段降低

急性心内膜下心肌梗死，主要表现为相应心外膜面导联（除aVR与V1导联外的大部分胸导联与肢体导联）中的ST段降低及T波倒置，反应心内膜面导联aVR的ST段抬高，可持续数周至数月，虽然没有坏死性Q波，但血清酶、肌钙等生化检查可支持急性心肌梗死。

图9.急性非Q波型心肌梗死

11.急性颅内疾病的ST段降低

颅内压增高、脑血管意外等,可引起心电图特异性改变，主要表现为巨大T波可直立、双向或者倒置；也可出现一过性的类似急性心肌梗死波形，ST段显著下降，T波倒置，QT间期延长，巨大U波，偶可出现一过性Q波。上述异常变化多见于V4～V6导联。

图10.急性脑病心电图示意图

12.急性肺栓塞的ST段降低

急性肺栓塞是由于突然肺动脉栓塞引起肺动脉压力急骤上升,右心室急性扩张及冠状动脉痉挛造成心肌缺氧,甚至小灶性心肌坏死,心电图改变如下：

（1）肢体导联：SⅠ、QⅢ、TⅢ特殊心电图表现

Ⅰ导联中S波显著加深，Ⅲ导联Q波明显及T波倒置，同时出现Ⅰ与Ⅲ导联ST段降低，以Ⅲ导联显著。心电轴显著偏右，可有肺型P波。

（2）胸导联：由于右室扩大及心肌劳损，V1～V5导联均可发生T波倒置，以V1～V3常见。

由于QⅢ及TⅢ表现以及胸痛等类似临床症状，易被误诊为下壁心肌梗死，可从以下几点鉴别：

发生上述ST-T变化多为一过性,无急性心肌梗死持续演变期。

下壁心肌梗死aVF出现显著Q波，而急性肺栓塞一般无。

左胸导联ST段降低一般不甚显著。

急性右心室扩大易导致短暂性右束支完全性或不完全性传导阻滞，出现右胸导联S波的幅度减低并出现顿挫呈QR型，V3、V5导联可呈rS型。

讨论：你觉得这个男性患者是什么诊断？生理性的还是病理性的？另外，ST段压低，你还知道哪些鉴别？在留言区评论，参与讨论吧！

参考文献:

1.陈清启主编.《心电图学》.济南：山东科学技术出版社，第二版.

2.牟延光主编.《临床心电图学精解》.北京：北京大学医学出版社，.5第一版.

3.（美）(Surawicz.B.）,（美）(Knilans.T.K.）著；郭继鸿，洪江主译.《周氏实用心电图学》.北京：北京大学医学出版社，第五版.

??????推荐阅读：

一表理清

常用降压、调脂药物的配伍注意

史上超强版攻略：胺碘酮用法大全

急性心衰：憋喘就利尿？这么做就错了！

编辑：建波杨源