儿童白癜风怎样治疗 http://m.39.net/pf/a_6079778.html 神经阻滞是个很有意思的技术, 做的好了,效果惊人, 做的不好,也很坑人。 我做了十二年的神经阻滞, 无论盲探也好,超声引导也好, 都掉过很多坑,走过很多弯路; 幸好,我的性格比较倔, 踩了坑,会想办法填上再接着走。 今天想跟大家分享下我踩过的一部分坑, 希望大家能够直接踩着我的肩膀, 直接越过坑。 第一坑:桡骨远端骨折 我刚刚接触麻醉,做的最多是腰麻、硬膜外, 其次是肌间沟臂丛。 我的意识里桡骨远端手术就是桡神经支配(过去我认为,桡神经支配桡侧,尺神经支配尺侧,正中神经支配中间地带),肌间沟一打,效果肯定好,效果不好是因为肌间沟没打好。 然而常常会事与愿违, 有时候询问病人手麻了吗,麻了, 用酒精擦擦,冷吗,不冷; 信心满满对骨科医生说,开工吧! 一切皮病人开始叫了, “医生,痛!” 这种情况相信大家也会遇到, 麻醉医生的脸就特别挂不住了, 给些氟芬合剂, 过会跟骨科医生说再试试, 分离肌肉间隙,骨折复位, 病人就真的不叫痛了; 自我安慰,麻醉药还没完全起效。 但是,手术做完,缝皮的时候, 病人又开始叫痛了, 没办法再给些芬太尼, 再安慰下病人,麻醉退的太快了。。。。。。 过去都是认为自己肌间沟没打好, 可能探到异感以后,回抽的时候,针尖移动了。 所以我后来特别小心,先探一次异感,推10ml局麻药, 之后再探一次异感,再把剩下局麻药推完。 发生这种状况的概率小了,但是仍有发生。 特别是用了超声以后,明明看到局麻药在肌间沟很好扩散,包裹神经,类似情况却还是时有发生。 感觉这应该和肌间沟阻滞技术本身无关, 翻了书,才发现原来前臂掌侧的皮神经并不是桡神经支配,而是前臂内侧皮神经和前臂外侧皮神经支配, ?前臂外侧皮神经是肌皮神经分支,肌间沟可以阻滞; ?前臂内侧皮神经是内侧束分支,来自于下干,在肌间沟部位很难阻滞到。 在肌间沟部位,注射较多局麻药并且扩散到下干的时候,麻醉效果才好, 局麻药扩散不到下干的时候,麻醉效果就不理想, 因此只要在腋路或者锁骨下加个内侧束的阻滞, 就可以很好的拿下桡骨远端骨折的手术。 第二坑:肱骨近端手术 肱骨近端骨折的手术,经典切口是在上臂内侧, 打了肌间沟也会碰到这种情况, 切皮关皮的时候,病人叫痛。 我走过很多弯路,一开始觉得肌间沟没打好, 后来猜想可能下干没阻滞好, 改打锁骨上, 发现效果都不怎么理想。 回头去找解剖图谱, 发现上臂内侧根本不是臂丛支配, 而是胸2、3的神经分支支配, 于是在做肱骨近端骨折手术时, 我会加上胸2-3椎旁阻滞。 第三坑:尺骨鹰嘴手术 我印象很深刻,我做超声引导神经阻滞有些年头了, 有个同事说尺骨鹰嘴手术, 已经打了肌间沟+腋路, 可是尺骨鹰嘴这里的皮肤还是痛,问我怎么办? 我武断地认为她腋路内侧束没有阻滞完全, 于是给病人又来了个腋路, 把内侧束好好包裹了一下, 结果病人还是痛,又一次脸挂不住了。。。。。。 感觉很蹊跷, 这部位就是前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经支配的, 心里一直有个大大的问号。 后来,查了文献才知道, 肋间臂神经会有变异支配到尺骨鹰嘴表面皮肤, 因此现在我做腋路阻滞都会在腋动脉上方皮下阻滞肋间臂神经。 第四坑:尺神经沟阻滞 肌间沟臂丛阻滞,很难阻滞到下干, 有些小鱼际、小指的手术, 我会加尺神经阻滞。 过去都比较喜欢在尺神经沟部位阻滞, 因为定位非常明确,在尺骨鹰嘴和肱骨内髁之间,很容易探到异感,效果也比较理想。 但是,我碰到过病人阻滞时间超过48小时的, 当时非常担心发生尺神经不可逆损伤,给患者造成不可弥补的伤害; 幸好,最后患者还是恢复了。 但也有不恢复的, 曾经有医生打电话告诉我说, 碰到个尺神经损伤, 患者爪形手无法恢复。 尺神经本身就是外周神经中最容易损伤的神经之一, 体位放置不当都有可能造成损伤, 更何况在尺神经沟狭小的空间打了一定量的局麻药呢。 因此,我现在会选择在尺神经沟近端进行阻滞, 此处神经位于肱三头肌表面, 周围结构相对疏松, 发生卡压的几率极低。 这里也给大家一个小Tips: 大家可能都不是很注意,手术中手臂的放置, 在这里提醒大家,前臂旋前的时候,尺神经沟的容积是最小的,尺神经也最容易卡压,因此手术中,前臂最好旋后或者放置在中立位。 尺神经沟:1尺骨鹰嘴2肱骨滑车3尺神经 此处尺神经在Osborne韧带和尺侧副韧带后束之间,这两韧带之间也是真正意义的尺神经沟,空间狭小,容易造成神经卡压。 尺神经沟近端部位:1肱骨内髁2肱三头肌3尺神经 转自:超声王子DrZhao 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址:http://www.tknmb.com/mbywh/11993.html |