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患者，女性，49岁。主因“头痛、头晕伴胸闷1周，精神差3天”于年9月入院。患者既往有结核性腹膜炎病史，入院前1周的上午无明显诱因感上腹部不适，疑结核复发，于当日及次日上午在当地卫生所输青霉素、雷米封2次，发病次日中午因应酬饮酒少量（低于平时耐受量），后感头痛、头晕，感觉“血往头顶涌”，伴胸闷，无恶心、呕吐，无胸痛。卫生所测BP/80mmHg（平时血压为/60mmHg），予甘露醇输液后症状无缓解，诉“化验血正常”。医院考虑神经官能症，予盐酸多塞平及谷维素口服，上述症状加重，并出现精神萎糜，嗜睡，为进一步诊治来我院。 2年前患结核性腹膜炎，在当地进行抗痨治疗后病情缓解。平时体质较好，性格开朗，无高血压、糖尿病、心脏病及脑血管病史。 入院查体：BP/70mmHg，P67次/分钟，R14次/分钟，T36.5℃，SpO2%。神清，精神较差，懒言，应答无力，回答问题切题。双颊可见皮疹，无充血及瘙痒。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，HR67次/分钟，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，无揉面感，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及。全身皮肤未见皮疹、红斑。双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力均正常，腱反射存在，病理征阴性。 患者中年女性，发病特点为：首先上腹痛不适，用药及饮酒后出现头痛、头晕、胸闷，经甘露醇脱水降颅压后症状不缓解，应用抗抑郁药物，随后出现精神萎糜。因受当地条件限制，未进行相关检查措施。 从发病经过来看，患者症状不固定于某个系统，医院给予相应治疗措施后病情未见改善。其病因诊断可从两个方面进行考虑： 1.各种症状均为某种疾病在不同阶段的表现，与治疗措施不相关：患者既往身体状况良好，无高血压、心脑血管疾病病史，出现头痛、头晕、胸闷及精神改变，发病时血压正常，其他生命体征平稳，不太支持器质性疾病。但经过仔细询问，患者及其家属均否认患者近期有精神受刺激或压力过大等因素，患者平时性格较为开朗，不太可能有精神抑郁的情况。结合患者年龄，首先进行初步筛查，除外心、脑血管及感染等情况。 2.症状与治疗相关：纵观患者病史，似乎是在给予了一定的治疗措施后，其症状随之出现变化，因此应考虑治疗措施对症状干扰的可能。 ⑴药物副作用：①青霉素：医院青霉素应用较为广泛，其副作用主要是过敏反应，严重者可引起过敏性休克而危及生命，但其他副作用较为少见。②雷米封：副作用主要有胃肠道症状（如食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、便秘等）；血液系统症状（如贫血、WBC减少、嗜酸细胞增多等）；肝损害；过敏（皮疹或其他）；内分泌失调（男子女性化乳房、泌乳、月经不调、阳痿等）；中枢症状（头痛、失眠、疲倦、记忆力减退、精神兴奋、易怒、欣快感、反射亢进、幻觉、抽搐、排尿困难、昏迷等）；周围神经炎（表现为肌肉痉挛、四肢感觉异常、视神经炎、视神经萎缩等）。上述反应大多在大剂量或长期应用时发生。③乙醇：患者发生头痛、头晕之前有饮酒史，但饮酒量并未超过平时耐受量，因此单纯酒精中毒的可能性也不大。④盐酸多塞平：属于三环类抗抑郁药，主要用于治疗抑郁症及焦虑性神经症。其主要不良反应主要是在治疗初期可出现嗜睡与抗胆碱能反应，如多汗、口干、震颤、眩晕、视物模糊、排尿困难、便秘等。其它有皮疹、直立性低血压，偶见癫痫发作、骨髓抑制或中毒性肝损害。 ⑵饮酒对药物的影响：酒的主要成分乙醇能与多种药物发生相互作用，一方面乙醇能导致药物疗效降低或增加其毒性反应；另一方面，某些药物能干扰乙醇的正常代谢，使乙醛聚集从而产生酒精中毒症状，这种反应又称为双硫仑反应。 诊治经过：入院后查头颅CT未见异常。化验血、尿常规、心肌标志物、肝肾功能及电解质、血凝分析均在正常范围。胸片提示双肺未见活动性病变，心影大小正常。 诊断考虑：双硫仑反应？盐酸多塞平副作用？遂停用盐酸多塞平及谷维素，仅于5%葡萄糖氯化钠及维生素C补液治疗。 转归：入院当日晚患者即开始感觉精神较前好转。次日无不适主诉，精神较好，生命体征平稳，出院回家。 酒的主要成分乙醇能与多种药物发生相互作用，主要有以下方面： 1.与解热镇痛类药物合用，如阿司匹林、布洛芬、安乃近等，能加重药物的胃肠道反应，严重者可引起胃出血或穿孔。 2.与某些药物同时应用可产生“双硫仑反应”。 3.饮酒可使外周血管扩张。治疗高血压或冠心病等药物同时应用有协同作用。可使全身小血管显著扩张、血压下降、头晕、虚弱。严重时发生心血管性虚脱，使心脏供血进一步减少，加重心绞痛或诱发心肌梗死。这类药物有硝酸甘油、消心痛、利血平、胍乙啶、复方降压片、优降糖、地巴唑、消心痛、双氢克尿塞、速尿、三精司乐平、北京降压零号等。同服利血平还可产生过度镇静与直立性低血压。 4.饮酒对神经系统具有毒性作用，服用鲁米那、速可眠、利眠宁、安定、安眠酮等中枢抑制药可使神经反应性进一步降低，造成中毒。其中同服安眠酮者发生车祸、神经错乱、甚至导致自杀的机会增加。 5.饮酒可影响药物在体内的代谢过程，同用优降糖、降糖灵、消渴丸、二甲双胍、达美康等降糖药物，有引起低血糖休克的危险。同服甲氰味胍等H2受体拮抗药可促进酒精加速吸收，引起急性酒精中毒，出现神经过敏、精神错乱、定向力丧失等酒精中毒症状。而同服苯妥英钠、苯巴比妥、安乃近、安坦、氯丙嗪能使药物代谢加快，从而降低药效。 6.利福平、红霉素和抗血吸虫药硝硫氰等的肝毒性强，与酒合用会使毒性更强，可加重对肝脏的损害。 7.使用丙咪嗪和多虑平期间饮酒，可促进脂肪在肝脏的沉积，使小肠蠕动减弱，甚至发生肠麻痹。 双硫仑又称双硫醒、戒酒硫、酒畏等，是酒增敏药物，用于戒酒治疗。吸收后数小时出现作用，可持续7～10日，服药期间饮酒，即便是少量也可出现强烈的不良反应。 双硫仑反应又称戒酒硫反应，是由“乙醇+双硫仑”合并使用所致。可发生面色潮红，头面部肿胀，心动过速，气喘、头昏、低血压、恶心和呕吐等。 可导致双硫仑反应的药物主要包括：①头孢菌素类：头孢哌酮，头孢曲松，头孢氨苄，其中头孢哌酮报道最多；②磺脲类降血糖药；③硝基咪唑类：甲硝唑（灭滴灵），替硝唑等；④其他：磺胺类，呋喃唑酮（痢特灵），雷米封（异烟肼）等。 药物诱发双硫仑反应在临床上主要表现为乙醛中毒。主要表现在上述药物使用期间或使用后4～5日内饮酒，5～10mim后患者出现面部发热、面色潮红、头痛、严重者出现呼吸困难、出汗、口干、眩晕、腹痛、胸痛、心跳过速、烦躁不安、视觉模糊、精神错乱、嗜睡、幻觉、意识不清、蛋白尿、肝和心肌损害等反应，甚至血压下降、休克、心律失常、心肌梗死、急性心力衰竭、惊厥或死亡。 需要注意的是，双硫仑样反应的轻重与患者体内总体酒精含量、药物浓度有关，还和患者自身身体状况、对乙醛的敏感程度有关。即使饮少量的酒也能发生，这一点与酒精过量区别。该例患者在静脉点滴雷米封第2天饮用低于平时耐受量的酒之后出现病史中描述的症状，可以印证是雷米封增强了酒精的作用，从而诱发了双硫仑反应。 另外，药物对上述酶的抑制是不可逆的，乙醛脱氢酶一旦被抑制常需4～5日才能恢复，因此即使在停用药物后1周内饮酒，同样可发生双硫仑样反应。 此病的诊断可依据以下几点：首先，近期内有可疑药物应用史，如头孢菌素、雷米封等；其次，饮酒后出现双硫仑样反应；最后还应除外其他疾病。 处理措施根据患者临床表现的严重程度而定。较轻者，如面部潮红、恶心等不需治疗，数小时后可自行消失。反应剧烈者，应立即抢救，包括：吸氧，补液，维生素C及其他对症治疗等，忌用氢化可的松。 为了预防双硫仑样反应的发生，应叮嘱患者在应用上述药物期间及其后1周内，禁用含乙醇饮料或药品，避免乙醇多次反复大量消毒、擦洗皮肤（酒精擦浴）。 本例患者是1例应用雷米封后饮酒引发双硫仑反应的病例。通过该病例，提醒我们具处方时，应熟知药物之间的相互作用及患者饮食或生活行为（如饮酒）与药物之间可能存在的相互影响。 （Via急诊病例研讨会） 感恩北京白癜风最正规的医院北京那个医院看白癜风
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