难得的周末，忙碌了一周的人们终于可以放缓匆匆的步伐，惬意地约上好友，手捧“秋天的第一杯奶茶”，漫步在小吃街。“哎~这不是洛枳嘛，咋地捂着胸口蹙着眉的？”“这不最近加班累嘛……老感觉……胸口闷闷的……喘不上……气似的。”洛枳急促地说着，不时地换口气，费力地解释着。“哦~我之前也这样啦，不过有位医生真厉害，给开了一点枳实，莪术等破气理气的药。一帖下去，胸口憋闷的感觉一下子就没有了，整个胸腔就感觉豁然开朗似的。”话音未落，永远充满热情的老朋友拉着洛枳就往门诊部赶。

经过一番望闻问切后。洛枳一看医生的药方，枳实、莪术……啥也没有，清秀的脸上写满大大的问号。

老师不由得露出自信的微笑，大笔一挥潇洒的写下“大气下陷”说到：“这就是中医的奥妙呀，只有找准各自的病因，对症下药才会有理想的疗效呀！”

那什么是“大气下陷”？“大气下陷”与“气滞、痰饮停肺”，这两种完全相反的病机在临床表现上有哪些不同？治疗方法上有哪些区别？如果混为一谈有什么危害？

《灵枢·邪客》曰：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”大气本应该在胸中，推动肺进行呼吸运动，贯心脉来推动气血运行从而鼓舞心脏搏动、调节心率。而如今大气下陷就像气球之于氢气球，缺乏上升的动力，只能停留在中下焦，临床表现为胸闷气短，不足以息。两者的区别在气喘气短的表现上有细微的不同。洛枳自述感觉气从下面上不来，到了胸口部就吸不上来、呼不出去。这是由于胸中的大气下降太过，助肺呼吸功能下降，肺只能像水泵一样来抽取下陷的大气，出现呼吸困难甚至张口抬肩、鼻翼扇动的“喘症”；大气下陷导致胸中大气不足，出现“气短不足以息”。这与气滞或痰湿堵在胸口，致使气不能上下流动，从而引起气喘气短有很大的不同。

既然大气下陷了，胸中自然感觉一片空虚，怎么还会有憋闷的症状呢？肺主气司呼吸，而大气下陷助肺呼吸的功能下降使肺宣降功能异常，气体无法被正常推动，故出现胸闷，犹如路面坍塌出现堵车。对于心悸症状，基本都是从心来论治。但这里也给我们更多的思考方向，可能由于胸中下陷，大气不能贯注心脉来推动气血运行，影响了鼓舞心脏搏动的功能。因此增加升提宗气的药物比单单用鼓舞心气的方法来的更高效些。最能区别两者的就是脉象了。洛枳右寸脉沉细应指无力。右寸对应胸部的肺，右寸脉沉细无力，是里虚证的表现，暗示宗气不足。而不是脉沉涩、感觉搏指有力，对应不通的里实证。正如著名医家张锡纯所述:“关前者,为寸也,寸口为诸气汇聚之处。沉迟居于寸,则为气不足;大气下陷,气虚无力鼓动血脉运行,故其脉势微弱。”

如果辨为里实证，就会大量选用疏肝理气，行气甚至破气的药物，比如三棱、莪术等。然而多用这些药物，就会耗气伤气。大气本已下陷，胸中大气不足，若再过度耗伤大气，必定会加重不适。因此老师选用升陷汤合四逆散。以黄芪为主，因黄芪既善补气，又善升气；柴胡、升麻，升提大气上升；桔梗就好像药中的舟楫，能载各药之力上达胸中。因此使用补气的药使胸中大气充足，用升举阳气的药引大气归位；考虑到患者心烦易怒，又加柴胡、合欢皮、丹参、柏子仁等来疏肝养心，调节情绪。

正如张锡纯所说：“凡遇气分不舒之证,宜先存一大气下陷理想。”也期待我们对自己有更准确的认识，和医生相互配合，定能辨证精确、药到病除。

现将医案整理如下：

主诉：胸闷气短心悸一年余

症状：胃纳可，二便调，心烦易怒，情志压抑并伴有呃逆，右寸脉细，关脉滑浮。

诊断：中医诊断：气陷

西医诊断：神经官能证

处方：黄芪40g党参15g升麻9g柴胡9g桔梗12g知母10g枳实10g厚朴12g柏子仁15g合欢皮20g丹参15g苍术12g鸡内金20g甘松10g天冬12g

编辑：齐文沛审核：刘玉良

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