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治疗白癜风的最新方法 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/作者：王宏玉来源：友谊麻醉 术中知晓 精准化麻醉发展的今天，术中知晓仍然是困扰麻醉医生的一个临床难题。全身麻醉中偶然的或无意的意识恢复，没有达到最初的麻醉目标，可能导致术中知晓的发生。术中知晓不但是麻醉医生而且也成为患者非常恐惧的全麻并发症之一，甚至产生无休止的医疗纠纷，英国数据显示术中知晓的赔偿率为12.2%。年美国媒体评出近15年来9大医疗事故之一——术中知晓。 一 术中知晓的分类 经典的记忆系统概念起源于Scoville和Milner在阐述的标志性的系列案例，揭露了内侧颞叶在意识形成的重要性。30年后Squire和Morgan提出了记忆包括有意识的记忆和无意识的记忆，有意识的记忆包括语言记忆和具体事件（有明确的时间或地点）的记忆，即外显记忆；而无意识的记忆，患者没有明确的记忆，即内隐记忆。研究证实没有明确记忆知晓的发生率高于有明确记忆的知晓，而这类患者大部分没有明确的主诉，因此造成的心理精神伤害也容易被忽视。 二 术中知晓的危害 有研究统计了发生术中知晓的感觉，几乎所有发生术中知晓的患者都会听到各种噪音感到恐惧，有一半以上的患者会感到窒息无力甚至能听到医护人员谈论手术细节，有接近一半的患者会感到疼痛难忍和绝望无助，还有一少部分人有视觉感知。这些无疑会使患者产生不愉快的感受，对手术麻醉感到恐惧，诱发心理障碍，对医生产生不信任感，甚至会产生医患纠纷，加剧医患矛盾。有一部分患者会引起神经官能症，导致失眠、焦虑和噩梦的发生，影响患者的生活质量。严重的造成患者精神伤害，导致创伤后应急紊乱综合征（PTSD）的发生。有研究发现术中知晓造成创PTSD的概率高达70%，而有明确记忆的术中知晓更容易造成PTSD的发生。 三 术中知晓的发生率 1、不同国家术中知晓的发生率不同 在过去的十几年里西方国家报道术中知晓的发生率集中在0.1-0.2%之间，医院联合国内25家大型三甲医疗机构做的一项多中心研究结果显示我国术中知晓的发生率为0.41%，约为大多数西方国家的2-3倍。据统计国内外各研究报道术中知晓的发生率在0.-4%之间，如下图所示,造成如此差异的原因主要有以下几个方面： 术中知晓的判定具有主观性：患者回答问题时具有主观性，调查者判定时也存在偏倚。 研究方法具有多样性：以多中心的前瞻性观察研究为主，随访患者的数量及随访时间点差异较大。 纳入患者的一般特征不同：以择期手术为主，急诊手术的比例及是否纳入急诊手术等一般人口学特征不同。 样本量大小不同：随访患者的数量差距较大。 -2年术中知晓的发生情况 2、不同人群术中知晓的发生率不同 研究显示由于药物代谢速度较快，儿童较成人知晓率高，年轻女性较男性知晓率高；肥胖患者由于药代动力学难以预测，知晓率也相对较高。 3、不同手术类型术中知晓的发生率不相同 早在年发表在柳叶刀杂志的研究结果显示：心脏手术、全麻剖宫产手术及创伤手术术中知晓的发生率会增加10倍。而在年英国第五次国家审计计划(NAP-5)发研究显示产科是普通手术知晓率的10倍多，整形是5倍多，心血管手术是2.5倍。因此在进行心脏手术、全麻剖宫产手术、创伤手术及整形手术的麻醉时要格外警惕术中知晓的发生。 四 术中知晓的危险因素 英国NAP-5的研究显示术中知晓有2/3发生在血流动力学不稳定的时期（麻醉诱导期和急诊手术），而仅有1/3发生在麻醉维持期。术中知晓的危险因素具体总结为以下三个方面： 1、与患者相关的危险因素 ASA分级Ⅲ级以上者：患者常合并心脑血管等基础疾病，对麻醉药物较敏感，麻醉期间为避免血流动力学波动减少麻醉药物剂量。 有药物滥用史者：有慢性疼痛史长期服用镇痛药物或者滥用镇静类药物者，对镇静和阿片类药物产生耐药性。 术中知晓发生率较高的人群：儿童、年轻女性及胖患患者。 有术中知晓麻醉史者：这类患者的药物代谢可能具有个体差异性。 2、与手术相关的危险因素 易发生术中知晓的手术类型——心血管手术、急诊创伤手术、全麻剖宫产手术、整形手术及夜间手术。 3、与麻醉相关的危险因素 诱导未使用具有预防术中知晓的药物，如苯二氮卓类药物。 肌松药物过量而镇痛镇静相对不足。 麻醉方法及技术，如采用全凭静脉麻醉。 麻醉医师的临床经验不足。 五 术中知晓的原因 1、术中知晓发生的根本原因 术中知晓的根本原因是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维持有效麻醉深度时持续性或阶段性不足，未能使高级中枢神经系统在手术过程中持续抑制达到意识消失的状态，即麻醉深度不足。因此维持有效的麻醉深度是预防术中知晓的关键。意识消失、痛觉抑制、运动阻滞及不良神经反射的抑制构成全身麻醉的四个重要组成部分，理想的麻醉深度是四个要素的相对平衡，任何危险因素都可能导致麻醉过深或过浅。麻醉深度受到剂量依赖性麻醉作用和手术疼痛刺激之间的拮抗作用（如下图左）；麻醉过浅会使术中知晓的风险明显增加（如下图右）。 2、术中知晓与基因突变 某些罕见的病例经过评估给与麻醉药物的剂量虽然已经很充足，但是仍有术中知晓的报道。有学者认为可能与某些相关的基因突变有关，即使充足的麻醉药物剂量也不能抑制术中的记忆，造成知晓的发生，尤其是有术中知晓麻醉史的患者，更是难以用麻醉深度不足来解释，已经成为术中知晓的危险因素之一。年发表在麻醉学的一篇研究报道了与术中知晓相关的27个候选基因及其相关途径，虽然没有确定与术中知晓相关的某一单一基因，但是已经成为未来更大范围的生物学和流行病学研究
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