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周次清 潜心于心血管病研究的周次清 高洪春 周建国 整理 编者按 周次清，山东中医药大学教授，我国著名中医。在学术上积 极主张中西医结合，倡导充分利用现代科技手段研究并发展中医；强 调整体观念，力主通过调整整体而达到治疗局部的目的；提出“辨人识 体”的观点，认为辨证治病是共性的问题，辨人识体是个性的问题，二 者的正确结合，才符合辩证法的思想。 周氏长期潜心于心血管疾病的研究，如益气活血治疗冠心病；调 肝益肾理脾治疗高血压；从心肾阳虚论治心力衰竭；分期论治病毒性 心肌炎；病证结合治疗心律失常；清肝泻心、交通心肾治疗心脏神经官 能症；分清虚实治疗肺心病等验之临床均收到良效。 周氏医论医话及经验方，均体现了他的学术思想，也是他数十年临床经验的结晶，给人启 迪，可师可法。 如切如磋，如琢如磨。 ———《诗经·卫风·淇奥》 锲而不舍，金石可镂。 ———《荀子·劝学》 周次清，男，１９２５年９月生，山东省青岛市人。自幼爱好医学，跟族伯学习中医，并在其指 导下努力攻读《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《神农本草经》等中医古典医籍，并对金、 元、明、清等历代医家的代表著作反复学习，打下了坚实的中医基础。高中毕业后于１９４５年在 青岛市开设了“新生药社”，开始了他悬壶问医、济世救人的生涯。１９５３年响应党的号召，筹建 成立了“青岛四方区中医联合诊所”，并任所长兼内科主任。由于他品术端正，医技精良而誉满 当地。为了进一步拓宽医学知识，提高业务水平，于１９５４年参加了青岛市举办的中医进修学 校，除学习中医外，还较系统地学习了现代医学知识，这为他以后中西医结合的学术思想奠定 了坚实的基础。１９５６年，他被推荐到山东省中医药研究所研究班学习深造，经过一年多的学 习，使他的中医理论水平更加坚实，思路更加开阔，业务水平有了一个飞跃性的提高，以优异的 成绩结业而留山东省中医药研究所工作。１９５８年山东中医学院（现更名山东中医药大学）成
第四卷５３３ #### 立，被调入该院任教，一直工作到今。曾先后任伤寒温病教研室副主任和中医内科教研室副主 任等职。 周氏从事中医工作５０余载，医理娴熟，医术精湛，精研历代名著，涉猎内、外、妇、儿及中西 医诸多学科的典籍，尤其推崇张仲景《伤寒论》、《金匮要略》，认为该书开创中医辨证论治之先 河，理法方药悉备，临床价值极高，值得深入研究和进一步发扬光大。近２０多年来，周氏主要 从事中医内科的临床和教学工作，并把心血管疾病作为主攻方向，进行了深入系统的研究，积 累了丰富的临床经验，形成了自己独具特色的学术思想，并取得了显著的成绩。他主持完成的 “益气活血治疗冠心病的临床和实验研究”，抓住了冠心病“气虚血瘀”的病机特点和规律，取得 显著的疗效，经临床观察３３６例病人，结果表明，从临床症状和心电图的改善治疗组都明显优 于复方丹参对照组，各项指标均具有统计学意义，其成果达到国内领先水平。该成果１９８７年 荣获山东省科委科技成果二等奖。他主持研制的治疗冠心病的中成药“正心泰”已被审批为国 家级新药。他还和国内外有关单位合作，进行了“电子计算机冠心病辨证论治系统”、“微电脑 在冠心病治疗中的应用”、“中药微量元素的研究”、“中药降脂药的研究”等科学研究，努力探索 中医治疗心血管疾病的新思路、新方法、新途径，呕心沥血，不断登攀。 在中医的学术发展上，他积极主张中西医结合，将中医的辨证论治和西医的辨病求因、局 部分析结合起来，并极力倡导充分利用现代科学技术和手段来研究中医和发展中医，努力探索 中医辨证论治的规律和中医“证”的实质。他认为中西医只有相互取长补短，扬长避短，才能充 分发挥中西医结合的优势，从而提高疗效，并将中医理论与临床疗效提高到一个新的水平。在 处方用药方面，周氏遵古而不泥，敢于创新，他不仅在辨证原则下善用古方化裁治疗疾病，还参 照现代药理研究而用药，使二者有机地结合起来。其方药既遵法度，又有新的内容和意义，临 床疗效切实可靠，为中医的遣方用药增加了新的内涵，从而提高了中医辨证论治的水平。 周氏现任山东中医药大学教授、博士生导师，中国中医药学会老年学会委员，中国中医药 学会山东内科学会副主任委员，中华医学会山东心血管分会副主任委员，山东省中医药科学技 术专家委员会副主任委员，山东省第五、六届政协委员，卫生部药品评审委员会委员。１９８８年 被评为山东省首批科技拔尖人才和山东省优秀科技工作者，享受国务院颁发的政府特殊津贴； １９９０年被国家人事部和国家中医药管理局确定为首批全国老中医药专家学术经验继承工作 的指导老师；１９９５年被评为全国优秀教师。１９７８年至今，已培养硕士研究生２０余名、博士研 究生８名、学术继承人２名。主编著作有《中医内科学》、《英汉实用中医药大全·内科》、《中医 临床研究与进展》、《四明心法》（校勘）等，还参加了３０余部著作的编审工作。发表了“冠心病 的辨证论治”、“高血压病的辨证论治”、“从病证结合探讨心律失常的证治规律”、“肺心病的证 治体会”等５０余篇学术论文，对培养和启迪后学，对中医学术的发展做出了突出的贡献。中国 中医药报、大众日报、济南日报、山东科技日报、山东电视台、山东人民广播电台等均先后报道 了他的事迹，被群众誉为“医德高尚、医术精湛”的中医心血管病专家，慕名求医者络绎不绝。 年逾古稀之年的他，仍然以“老骥伏枥，志在千里；烈士暮年，壮心不已”的精神激励自己， 继续战斗在医疗、教学、科研的第一线，为中医事业的发展和四化建设大业而孜孜不倦地工作， 勤勤恳恳地耕耘。
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#### 学术精华 一、强调整体观念 祖国医学的一个显著特点，就是非常重视整体观念，认为人体是一个有机的整体，并与自 然界密切相关。虽然它对病理细节的认识比较粗糙，却在总体上把握了事物的联系，注意到增 强机体内部抗病力的重要性；在认识和治疗疾病上，强调“天人相应”、“五脏相通”、“脏腑相 关”，注意从各器官的联系上，以发展变化的观点进行辨证论治。一般情况下，整体治疗是全局 性的，局部变化处于整体的联系和制约之中，通过调整整体而达到治疗局部的目的。例如冠心 病患者除表现为心绞痛的局部症状外，还常出现一些机体阴阳气血和脏腑功能失调的现象，这 时的治疗应从整体出发，调整机体的阴阳气血使之达到平衡，其局部症状也就随之而解；又如 心绞痛的发作往往由体力劳动、情绪激动、受寒或饱餐等因素而诱发，所以避免以上整体因素， 就可以防止或减少心绞痛的发作；再如中医对高血压病的论治，不能只着眼于降低血压这一局 部现象上，其着重点应放在调整机体阴阳的平衡上，即所谓“谨守病机，各司其属，疏其血气，令 其调达，而致和平”，以期从根本上解除高血压病发生发展的内在原因。引起血压升高的原始 因素是血流供求关系的不平衡，其中尤以心、脑、肾最为重要，在血压升高的发生和维持上起着 特别重要的作用。血压升高本身是体内为克服血流供求不平衡的一种代偿反应，因此，血压升 高并不纯粹是消极的病理破坏，不应当把它当作治疗压制的对象，而应把它看成是治疗的服务 对象，也就是说要“治病求本”，去消除引起血压升高的根本原因，要帮助机体改善血流供求关 系，因势利导，积极扶持机体本身的自稳调节能力。其疗效的制定，也不能只着眼于血压的高 低上，其临床症状的改善，是和心、脑、肾重要器官血流供求关系的改善相联系的，它比起单求 降压更具有重要意义。治疗的根本目的，是实现机体自稳调节功能的正常化，要达到这一目 的，关键就是从整体出发，而不能只着眼于“降压”上。总之，在临证时，周氏强调一定要坚持运 用整体观念认识疾病和治疗疾病，才能提高辨证论治的水平和临床治疗效果。 二、强调中西医结合 周氏不但中医理论娴熟，辨证精确，而且通晓现代医学，特别对心血管方面的知识更为精 通。认为“他山之石，可以攻玉”，积极主张中西医结合，并在实际工作中身体力行。在临床工 作中将中医的辨证论治同西医的辨病求因和局部分析结合起来，相互印证，取长补短，熔中西 医于一炉。治病不仅着眼于消除病人的自觉症状，还要力求各项客观检查指标恢复正常，从根 本上把病治好。例如对急慢性肾炎，不但要治愈水肿、血尿和其它症状，还要消除蛋白尿、镜下 血尿和恢复肾功能。对冠心病的治疗，不仅要治愈病人胸闷、胸痛等自觉症状，还要力求其心 电图的改善和心功能的恢复。 周氏贯通中西医的另一特点，就是既注意中医自身系统的辨证论治的研究，又努力探索每
第四卷５３５ #### 种西医疾病的中医辨证论治的规律。如对冠心病的研究，除深入挖掘中医治疗胸痹、心痛的经 验外，针对冠心病患者大都每遇劳累及活动后病情发作或加重这一特点，总结出“气虚血瘀”是 冠心病的基本规律所在，并积极开展了一系列科学研究，从而证实了他的这一观点。对心力衰 竭的论治，认为“心肾阳虚”是其根本所在，分为心肾阳虚、水气凌心犯肺的左心衰竭和心肾阳 虚、水湿泛滥、肝血瘀阻的右心衰竭，从而分别采用不同的治疗方法，并在具体用药上参照现代 医学“强心、利尿、扩张血管”的原则。同样是心悸、脉数的病人，有的是窦性心动过速，有的是 心力衰竭，如果不进行辨病，对心力衰竭的心悸、脉数采用中医一般的治疗方法，给以补心血、 养心阴、安心神，不但毫无作用，反而会加重其病情。再如对心律失常的治疗，有的是器质性 的，有的是功能性的，在治疗当中不但要针对不同的心律失常进行辨证论治，还要找出其病因， 积极治疗原发病。将中医和西医有机地结合在一起，融会贯通，从而大大提高了中医辨证论治 的水平和临床疗效。 除中西医结合外，他还极力倡导利用现代多学科手段来研究中医和发展中医，认为中医作 为一门研究人体生命、同疾病作斗争的应用科学，它的进步同整个科学的发展密切相关，所以 从自然科学体系的角度来看，中医要发展，要进入现代化行列，就必须充分利用现代多学科的 科学技术武装自己，使中医不断得到充实、完善和提高。近１０多年来，多学科研究中医逐渐兴 起并取得可喜的成就。目前这一领域已涉及哲学、现代医学、时间生物学、心理学、系统论、控 制论、信息论等多门学科，相信在不久的将来，多学科研究中医必将对中医学术的发展起到极 大的推动作用。例如中医在诊断方面是靠感官直觉与抽象思维来完成的，搜集的信息范围不 够深入，诊断水平受到主观因素的限制，如果能充分地将现代科技手段与四诊结合起来，除了 四诊的直观指标外，还能将视野深入到微观层次，如利用核磁共振成像技术、微量元素分析技 术、同位素坐标、生化自动分析仪的多指标化验等等，中医诊断与治疗一旦与这些现代化的检 测方法结合起来，必将会有重大的突破，祖国医学这一瑰宝也就必定闪烁出更加灿烂的光辉。 三、强调辩证法思想 祖国医学的一个显著特点，就是在它的形成和发展过程中，受到中国古代朴素的唯物论和 自发的辩证法思想的深刻影响，从而在它的理论体系中，包含着相当丰富的唯物主义观点和辩 证法思想。周氏在几十年的医学生涯中，就非常重视和强调辩证法思想，例如在辨证论治方 面，他提出了“辨人识体”的观点，这就是他学习和运用辩证法的具体体现。周氏认为，对病人 理当要辨证治病，这是不言而喻的事，而辨人识体，却往往被忽视。辨证治病是共性的问题，辨 人识体是个性的问题，二者是相互补充、相辅相成的。在“人”与“病”这对矛盾中，“人”是矛盾 的主要方面，是起主导作用的。在同一客观条件下，有的人会生病，有的人则安然无恙。即使 是同一种病，而生在不同人的身上，由于年龄大小、体质强弱、阴阳偏盛、性格差异等等原因，而 有不同的表现，在治疗上也就各不相同。正如《灵枢·五变篇》用树木作比喻说：“夫木之早花先 生叶者，遇春霜烈风，则花落而叶萎；久曝大旱，则脆木薄皮者，枝条汁少而萎叶；久阴淫雨，则 薄皮多汁者，皮溃而漉；卒风暴起，则刚脆之木，枝折杌伤；秋霜疾风，则刚脆之木，根摇而叶落。 凡此五者，各有所伤，况于人乎。”在临床上经常见到有些病人，辨证论治也好，辨病论治也好， 就是治不好，有的甚至越治越坏。而一着眼于辨人识体，因人制宜，抛弃一些有形或无形的“框
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#### 框”，从每个病人的实际出发，或补、或泻、或升、或降，对其病的一方面，有疼痛可不用止痛药， 有咳嗽可不用止咳药，有出血可不用止血药……，看似药不对症，不着边际，却往往收到很好的 治疗效果。如有一冠心病患者，表现为食后心绞痛发作，嘈杂泛酸，胃脘痞满，舌苔白腻，吃了 不少治疗冠心病的药，越吃反而越难受。周氏给予“和胃平胃”之品，砂仁、厚朴、佛手之属，病 人服后很快就症状消失，心电图改善。又如一高血压病人，患病２０多年，医院，屡服 各种中西药，血压就是不降。周氏发现病人不但头痛眩晕、肢麻面赤，还有腰酸耳鸣、晨起泄泻 等脾肾阳虚的表现，一改众医滋阴潜阳、平肝熄风之法，投以温补脾肾的四神丸加味，病人服用 ２０余剂，诸症皆除，血压亦随之降至正常。这就是辨人识体，也就是“治病必求其本”，其道理 就在于“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。相反，如果只见“病”而不见“人”，在临床就很难取 得治疗效果，甚至会适得其反。例如对一些晚期癌肿病人，只是着眼于将病人的“病”———癌肿 切除，而不从病人的整体和实际情况去考虑，结果只能是加速病人的死亡。 在辨人识体方面，周氏还强调要正确认识“正常”与“不正常”的含义以及在不同人身上的 个体差异。“正常”与“不正常”只是相对的，并不是绝对的。有些现象看似正常，而实际上是不 正常；有些现象看似不正常，而实属正常。如有的人平时脉搏每分钟５０余次，无任何自觉症 状，有关检查也无异常发现，虽然在现象上属于不正常的“迟脉”，但在这个人身上是属于正常 的；相反，如果这个人的脉搏突然上升到每分钟８０多次，从而出现了心悸、烦躁、失眠等症状， 虽然这时其脉搏次数在正常范围，但对这个人来讲此时已属不正常了。再如血压的问题，有的 人在２１／１３３ｋＰａ毫无症状，如降到１６／１０ｋＰａ正常范围反而头痛眩晕了。有些陈旧性心肌梗塞 的病人，心肌已结斑痕或硬化，心电图ＳＴ－Ｔ改变已属不可逆转，如果没有明显的自觉症状，全 身情况良好，就没有必要再视为病变而服用一些药物。还有一些人，一感“心脏”不舒，或心电 图稍微有点变化，就盲目地服用一些扩张血管、治疗心脏病的药物，殊不知“水能浮舟，亦能覆 舟；药能治病，亦能致病”，如果长期服用此类药物，不但毫无效果，还会产生一些毒副作用，使 本来正常的冠状动脉反而变得不正常，并且产生对药物的依赖性。因此，临床诊治疾病要具体 问题具体分析，要因人而异，知常达变，而决不能千篇一律，胶柱鼓瑟。 临证特色 一、冠心病重调理气血、燮理阴阳 祖国医学认为，血气不和，百病乃变化而生；阴阳失调，诸证则相继而起。冠心病的发生， 主要与情志内伤、外感寒邪、饮食失调及年老体衰等因素有关。上述因素可导致肾、肝、脾、心 等脏阴阳、气血及经络功能的失调，产生气滞、痰浊、寒凝、血瘀等病理变化，进而使心脉瘀阻， 心失濡养，而致“心痛”、“胸痹”以及“真心痛”等心绞痛或心肌梗塞的病证。 （一）心绞痛的辨治 心绞痛的主要临床表现为气滞、痰浊、寒凝、血瘀的实证及由实致虚的气阳虚或阴血虚。
第四卷５３７ #### １．气滞：多因精神刺激、情志失调、肝气郁结或脾胃气滞而导致心绞痛发作。病程一般较 短，所谓“初病在气”。 主证：多见性情急躁或精神抑郁。肝气郁滞者，症见胸胁胀痛或闷痛，每因精神刺激诱发 或加重，脉沉弦，舌苔一般无异常。脾胃气滞者，症见胸闷胸痛，脘腹胀满或疼痛，食少纳呆，大 便失调等。 转化：肝郁化火，除气滞症状外，可有胸中烦热或烧灼感，伴有头痛、头晕、面红目赤、口苦， 小便黄，舌边红赤，脉弦数；火邪伤阴，则见舌红少苔而干，脉象弦细而数；气滞血瘀，兼见唇舌 青紫，或舌有瘀斑，脉沉涩等。 兼证：肝气犯胃，症见胸胁胀胀满，脘痞腹胀，嗳气吞酸，恶心呕吐等；肝脾不和，症见胸胁 痛，腹胀、肠鸣、腹泻，食少纳呆，苔白腻等。 治法：调畅气机，行血止痛。 药物选用：香附、郁金、木香、沉香，厚朴、白豆蔻均为理气止痛的常用药物。理肝气宜用香 附，兼热者用郁金；调中气宜用木香、沉香；兼湿浊者用厚朴、白豆蔻。 方剂应用：常用方剂有苏合香丸、木香调气散、沉香降气散、越鞠丸、枳壳煮散。 心绞痛发作频繁，疼痛较剧，或有恶心呕吐，手足逆冷，眩晕、昏厥等症者，多为气滞血瘀、 寒热互结、湿浊内闭所致，宜用苏合香丸。但该方多辛香、温散，易耗气伤阴，故不可久服，尤其 对气阴虚者，更要慎用。如病虽有气、血、痰、火、湿、食的郁结，但症状较轻者，则宜用越鞠丸。 肝郁症状明显者，宜用枳壳煮散，兼有血瘀者，加延胡索、郁金；气郁化火者，加栀子、丹皮、黄 芩；伤阴者，加生地、百合、麦冬；肝气犯胃，可加代赭石、陈皮、半夏，或用旋复代赭汤；肝脾不 和，则加白术、茯苓、陈皮，或用逍遥散。脾胃升降失调，清浊相干，乱于胸中者，宜用木香顺气 散。但应注意：①肥人气滞必有痰，气结则生痰，痰盛则气愈结，故理气必先豁痰。如证见痰气 互结，加半夏、茯苓、陈皮、栝蒌。②思则气结，结于心而伤于脾。若初病而气结为滞者，宜顺宜 开；久病而损及中气者，宜修宜补。前人有许多治疗“胸内作痛”的验案，如用归脾汤、补中益气 汤或香砂六君子汤等方药治疗胸痛，是很有见地的。肝气郁结、脾胃失调而致的心胸疼痛，可 用沉香降气散。另外，使用理气之剂治疗心绞痛，初用时往往显效，继用则逐渐失效，但“少佐 芎、归血药，血气流通而愈。” ２．痰浊：多因忧思过度、饮食不节、脾胃失调、痰浊中阻、胸阳不宣而发病。 主证：多见于肥胖患者，胸闷胸痛时缓时急，常于阴雨天诱发或加剧，伴有头目不清，肢体 倦怠，口淡无味，舌苔白腻，脉象沉细或濡缓。 转化：脾阳虚则寒化，症见胸腹冷痛，喜热畏寒，面色白光白，大便稀，舌质淡苔薄白或白厚， 松浮剥脱；胃阳盛则热化，症见胸脘灼热，泛恶欲吐，舌质红苔黄腻，脉滑数。 兼证：心脾同病，则见心悸，脘痞腹胀，食少便稀，苔白腻，舌质青紫或瘀斑；脾肾阳虚，则见 五更泄泻，动则气喘，浮肿。 治法：化痰泄浊，活络止痛。 药物选用：栝蒌、薤白、半夏、茯苓、菖蒲、白芥子皆为常用的化痰泄浊药物。栝蒌善于泄热 通便，薤白长于温散通阳，半夏降逆止呕，茯苓健脾利湿，菖蒲兼化浊开窍，白芥子可利气通络。 方剂应用：主要方剂有栝蒌薤白半夏汤和温胆汤。 症见胸闷胸痛或胸痛彻背，喘息咳唾，舌苔白腻，脉沉弦者，宜用栝蒌薤白半夏汤；胸闷胸
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#### 痛、心悸、眩晕、虚烦失眠者，宜用温胆汤。气虚加党参、白术，或用六君子汤；阳虚寒化，加干 姜、桂枝，或用苓桂术甘汤；阳盛热化，加黄连、黄芩。心脾同病、兼见血瘀者，加郁金、元胡、丹 参；脾肾同病，加补骨脂、五味子、泽泻。肝脾同病，头痛眩晕者，加天麻、钩藤、菊花。 ３．寒凝：多因饮食生冷、寒邪内侵所致。 主证：胸痛多为暴发，且疼痛较剧，发作时每见全身或局部喜热畏寒，手足逆冷，脉象沉紧 或沉弦，舌青苔薄白或滑润。 转化：阳气虚则形寒肢冷，胸中冷痛，面色苍白，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉迟无力。 治法：温经散寒，活络止痛。 药物选用：良姜、荜拨、川椒、吴茱萸、干姜、附子、桂枝、细辛均为辛热散寒止痛之品。良 姜、吴茱萸还可用于降逆止呕；川椒、荜拨能行气；干姜、附子可补阳；桂枝、细辛有通络之功。 方剂应用：代表方为二姜丸、乌头赤石脂丸和附姜归桂汤。 一般多用二姜丸。阳气受困或素体阳虚，寒证较为明显者，宜用乌头赤石脂丸；寒凝血滞 者，可用附姜归桂汤。 ４．血瘀：多为气滞、痰浊、寒凝等证发展变化的结果，病程一般较长，所谓“久病入血”。 主证：胸闷憋气，有紧压感，或疼痛如锥刺刀割，疼痛部位固定，且疼痛持续时间较长，多在 午后、夜间发作或加剧，唇舌紫暗或有瘀斑，脉象沉涩或结代。 心脉血瘀，多因体内脏腑阴阳气血失调所致，与气滞、痰浊、寒凝密切相关，故其临床表现 往往是寒热相兼，虚实夹杂，辨证时应对错综复杂的表象进行综合分析，抓住实质，分清主次， 方能辨证确切。 治法：活血化瘀，通脉止痛。 药物选用：瘀血较轻者，可用丹参、川芎、赤芍、鸡血藤等一般活血药；瘀血明显者，宜用桃 仁、红花、莪术、大黄等作用较强的化瘀药；疼痛较重者，则用元胡、乳香、没药等活血止痛药。 方剂应用：常用方为通窍活血汤、手拈散、拈痛丸、胜金散、玄灵散；黄芪桃红汤和补阳还五 汤。 一般血瘀可用通窍活血汤；血瘀气滞宜用手拈散或拈痛丸；血瘀兼寒者，选用胜金散、玄灵 散；气虚不能行血者，首选黄芪桃红汤或补阳还五汤。 （二）心肌梗塞的辨治 心肌梗塞的主要临床表现为气阳虚或气阴虚，以及因虚致实的血瘀、痰浊、热郁等。 １．气阳虚 主证：气虚与阳虚皆属阳气不足。临床表现有乏力、短气、精神疲惫、自汗、懒言等症。但 气虚无寒象，而阳虚则有畏寒肢冷，面色晦暗、脉沉迟等寒象。如气阳虚衰至极，则症见汗多、 肢厥、神昏、脉象细微欲绝等阳气虚脱之象。 兼证：气阳虚不能温运血脉，故兼见心胸疼痛，唇舌青紫，脉沉涩等。气阳不足者，不能运 化精微，使痰浊中阻，胸阳不宣，故见胸闷脘痞，恶心呕吐，大便稀，苔白腻，脉濡缓等。如阳虚 水泛，上凌心肺，则见心悸不宁，喘咳不得平卧，小便不利，下肢浮肿等。 治法：益气温阳。 药物选用：补气以人参、黄芪、甘草、黄精为主药；温阳以附子、干姜、肉桂为主药。必要时
第四卷５３９ #### 可配熟地、当归、五味子以纳阳，龙骨、牡蛎以固脱。 方剂应用：主要方有保元汤、四逆加人参汤。 气虚以保元汤为主，阳虚以四逆加人参汤为主。血瘀加丹参、川芎、红花，或用急救回阳 饮；如素体阴虚或汗多伤阴，加熟地、当归、五味子，或用六味回阳饮；有痰浊者，加薤白、栝蒌、 半夏；水气凌心犯肺者，加葶苈子、茯苓、车前子；阳气虚脱者，急用功专力宏的独参汤、参附汤 或参附龙牡汤。 ２．气阴虚 主证：除气虚症状外，可有心烦失眠、五心烦热、口干唇燥、舌红少苔、脉象细数等阴虚征 象。如气虚不能摄阴，阴亏不能纳阳，则可见多汗、喘促、身热、烦燥、脉象虚数无力等气阴欲脱 之象。 兼证：阴虚血滞，则见胸闷、胸痛、舌绛紫无苔，口干漱水不欲咽；阴虚热郁，则见发热、盗 汗、面红目赤、便难、溺赤、舌红、脉数。 治法：益气养阴。 药物选用：益气药见前。心肺阴虚，可选用麦冬、百合、柏子仁、五味子；肝肾阴虚，则用生 地、玄参、何首乌。 方剂应用：主要有生脉散和增液汤。 心肺气阴不足者用生脉散；肝肾阴虚宜用增液汤。血瘀加丹参、赤芍、丹皮；热郁加黄连、 水牛角、莲子芯。阴虚阳脱者，用回阳返本汤。 ３．关于急性心肌梗塞辨治中须注意的问题 急性心肌梗塞不同于一般的心绞痛和陈旧性心肌梗塞，其发病急骤，变化多端，病情危重， 常常危及生命，除及时予以积极抢救外，在辨证论治方面应注意以下问题： （１）关于疼痛的辨治：剧烈的疼痛，往往是急性心肌梗塞最早出现、最为突出的症状，患者 不仅难以忍受，而且常常是引起休克、室颤的主要原因，所以解除病人的疼痛成为临床当务之 急。 至于疼痛发生的原因，中医认为不外本虚与标实。本虚是因为阳气温运无力，阴血濡养不 足而导致的“脉涩则血虚，血虚则痛”。标实是因脏腑经络寒凝、气滞、痰阻、血瘀等邪实的瘀阻 而发生胸中气塞，“污血冲心而痛极”。实证的疼痛多急骤而较剧，虚证的疼痛多缓慢而较轻。 虚实夹杂的疼痛介于二者之间。心肌梗塞前的疼痛多属实，心肌梗塞后急性期的疼痛多虚实 夹杂，急性期已过的疼痛多属虚证。这是一般表现规律。 对急性心肌梗塞疼痛的治疗，一般应掌握以通为补或通补兼施的方法。以通为补适用于 邪实较盛，正虚尚不严重，或正虚的原因是由于邪实的存在所造成。如寒凝血滞者，用附姜归 桂汤加减，血瘀气滞者用手拈散或拈痛丸加减。通补兼施的方法用于气虚血少而致的虚实夹 杂之疼痛。如气虚血滞者用补阳还五汤加减，阴虚血涩者用托里定痛散加减。 （２）关于并发症的辨治：急性心肌梗塞主要有三大并发症，即心律失常、心力衰竭和心原性 休克，三者可互为因果，彼此影响，往往成为急性心肌梗塞死亡的主要原因。从祖国医学的角 度来看，三大并发症的发生原因主要是由于“脏气乖违”或“真元衰惫”。对并发症的治疗不能 孤立起来，而应和其原发疾病即急性心肌梗塞的辨证论治结合起来，根据病情的具体表现，或 以治疗原发疾病为主，或以治疗并发症为主，或二者兼顾，抓住其主要矛盾所在，审时度势，给
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#### 以恰当的治疗，才能使病人转危为安，从而挽救病人的生命。 总之，周氏认为冠心病的治疗，不能执一法而应万变，必须根据病情的标本虚实、先后缓急 而决定治法。一般情况下，心绞痛多表现为邪气较盛、正气未衰的实证，即使有正气不足之象， 也多与邪实的存在有关，所以在治疗上应以攻邪为主，扶正为次，使其“以通为补”，邪去正自 安。心肌梗塞多表现为正气不足，即使有血瘀、痰阻、热郁等实邪，也已不堪攻伐，所以应以补 虚为主，祛邪为次，使其“以补为通”，正足邪自去。这是冠心病辨证论治的关键所在。 二、高血压病主调肝、益肾、理脾 高血压病的发生，主要是由于肝、肾、脾的阴阳、气血正常的生理功能被破坏，而代之以气、 火、风、痰、阴虚阳衰的病理状态。引起肝、肾、脾阴阳失调的主要原因是情志、虚衰、饮食等因 素的长期刺激，从阴损阳，最后导致阴阳两虚。所以对高血压病的治疗，主要从调肝、益肾、理 脾入手。 （一）调 肝 肝主疏泄，为风木之脏，相火内寄，体阴而用阳，阴常不足，阳常有余。肝的这些生理特点， 往往是它本身阴阳失调，虚实转化的病理基础，是形成肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢、肝风内 动等病理改变的主要根据。 １．肝气郁结 病因：多在高血压病的初期，因精神刺激，情志抑郁，使肝失疏泄，气机不利而致。 辨证：在临床表现上，主要有气血失调和情志异常两方面的改变。前者如头重、头痛、头 晕、头目不清、胸闷胁痛、腹胀嗳气、疲乏无力、脉象沉弦等；后者如面容憔悴、精神不振、抑郁不 欢、多疑善虑、梦多易惊等。 若气郁化火则见口苦、烦躁、小便黄、大便秘等；气滞血瘀则见胸胁刺痛、固定不移，舌质青 紫、瘀斑、瘀点等；肝郁抑脾则见纳呆、便稀、舌苔白腻；肝气犯胃则见嗳气、吞酸、恶心呕吐等。 治法：疏肝理气，佐以活血解郁。 选药：疏肝解郁宜用柴胡、薄荷、苏梗、橘叶等；理气解郁宜用枳壳、青皮、陈皮、佛手、川楝 子等；活血解郁宜用当归、川芎、芍药、玫瑰花等。 用方：柴胡疏肝散、逍遥散皆可加减应用。 方中柴胡之升，用治高血压病是否得当？这与配伍和用量有关。一般用于“升阳”需和补 气药同用，而且量小，如补中益气汤、升阳益胃汤中之柴胡；用于“清解”多与清热药同用，且量 大，如大小柴胡汤、柴葛解肌汤等；如果用于“疏肝解郁”，要和理气活血药同用，而量取中等。 这里用其疏解，不取其“升”，故有利而无弊。 如气郁化火，可酌加丹皮、栀子、黄芩、大黄；气滞血瘀宜选用桃仁、红花、丹参；肝脾同病， 加白术、茯苓、半夏；肝胃不和，加吴茱萸、黄连、瓦楞子、代赭石。 ２．肝火上炎 病因：一为气郁化火，再是肝阳疏泄太过，木火内生。 辨证：肝火上炎的主要表现为头痛、头热、头胀、头晕、面红目赤、急躁易怒、耳鸣耳聋、口苦
第四卷５４１ #### 咽干、舌红苔黄、脉弦数等。 肝火过旺，往往灼及血分，出现鼻衄、失血、舌质红等症；肝火劫阴，则见五心烦热、目涩眼 干、潮热盗汗、舌红少苔、脉弦细而数；肝火犯胃，则有剧烈头痛、恶心呕吐、大便秘结；肝火扰 心，则见心烦少寐、心悸不宁等。 治法：清肝泻火，佐以滋阴柔肝。 选药：辛苦轻清，宜用菊花、桑叶、夏枯草、苦丁茶、柴胡、青蒿等；苦寒泻火，宜用黄芩、栀 子、龙胆草、青黛、大黄、芦荟等。 用方：龙胆泻肝汤、泻青丸都是常用方剂。 热灼血分，除应重用方中生地、栀子、黄芩外，可加丹皮、赤芍、白茅根；肝火劫阴可加玄参、 桑寄生、旱莲草、女贞子；肝火犯胃宜加代赭石、竹茹、大黄、芒硝；肝火扰心，宜加黄连、莲子心。 ３．肝阳上亢 病因：有的始于肝阳有余，损及肝肾之阴；亦有的先由肝肾阴亏，发展到阴虚不能制阳。不 论从哪一方面开始，其发展结果，二者皆可成为本虚标实、阴虚阳亢的病证。 辨证：肝阳上亢和肝火上炎，是两种截然不同的病理改变。前者是肝阴相对偏衰，属虚证； 后者是肝阳绝对偏盛，属实证。所以肝阳上亢的临床特点既有肝阳上亢上实的现象，又有肝肾 阴虚下虚的表现。上实如头痛、眩晕、耳鸣耳聋、面热升火、眼花目涩；下虚如腰膝酸软，两足无 力、大便干燥、月经后期量少、闭经、绝经等。 由于肝阳上亢与肝肾阴虚的程度不同，而在临床表现上亦有区别。有的则以阳亢为主而 兼有阴虚，有的则以阴虚为主而兼有阳亢。也有的阴虚与阳亢并重。一般来讲，偏于阳亢者多 由肝火发展而来，症状以头痛、面红、烦躁、苔黄、脉弦数等上实的表现较为突出，其病变重心在 肝，故亦称为“肝阴虚肝阳亢”；偏于阴虚者多由肾虚发展而来，症状以腰膝酸软、舌红少苔、脉 象细数等下虚的症状为主，其病变重心在肾，故亦称为“肾阴虚肝阳亢”。如果阴虚阳亢的表现 均为明显，表明肝肾损害的程度均较为严重，常为肝风内动或中风的先兆，临床要提高警惕。 另外，如果见有心悸不宁，心烦不寐，则为水亏不能制火的表现。 治法：滋阴潜阳。在具体运用上要根据病情权衡主次。如阳亢重、阴虚轻，则应潜阳为主， 滋阴为次，同时可在潜阳药中佐以苦寒泻火抑制肝阳；如阴虚重、阳亢轻，则应滋阴为主，潜阳 为次，同时要肝肾同补以纳肝阳；如阴虚阳亢并重，在处方用药的质量上亦应滋、潜并重。 选药：滋阴药，肺胃阴虚者，宜用甘寒生津的沙参、麦冬、石斛、花粉等；肝阴虚者，宜用味薄 质轻的桑寄生、杜仲、旱莲草、女贞子、白蒺藜，佐以酸甘化阴的白芍、五味子、乌梅、木瓜、甘草 等；肾阴虚者，宜用味厚质重的地黄、鹿角胶、龟板胶、阿胶，以及润燥的黑芝麻、火麻仁等。潜 阳药：植物类，具有潜阳、清热、熄风作用，如天麻、钩藤、菊花、桑叶、白蒺藜等；贝壳类，具有潜 阳降逆，镇心安神作用，如牡蛎、石决明、珍珠母、龙骨、龙齿等；介甲类，具有潜阳、滋阴、熄风作 用，如龟板、鳖甲、玳瑁等；矿石类，具有潜阳、镇逆、平冲作用，如磁石镇肝肾治耳聋，代赭石镇 胃逆止呕吐。 用方：常用方如天麻钩藤饮、三甲复脉汤、建瓴汤等。 阳亢重、阴虚轻者，宜用天麻钩藤饮；阴虚重、阳亢轻者，宜用三甲复脉汤；阴虚与阳亢并重 者则用建瓴汤。其它如张伯龙的潜阳滋降法、秦伯未的镇静气浮法，以及杞菊地黄丸、桑麻丸 等皆为滋阴潜阳而设，临证可酌情选用。
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#### ４．肝风内动 病因：一因肝阳过亢，肝用疏泄太过，火化而风动；二是肝肾阴液过于亏耗，肝阳升动无制， 阳动而风生。前者风从火化，故称实风；后者风因虚动，故称虚风。 辨证：肝风内动，因病变部位在肝，临床上具有“风胜则动”、“风性善行而数变”的特点，故 称“肝风”。为了区别于外来六淫之风，所以又叫“内风”或“类风”。 实风，病因火极生风，所以在病变过程中不但气分火胜，而且血分亦热。不仅肝阳升动无 制，而且其它脏腑之气血往往亦并走于上。因此，在临床表现上不仅见到剧烈头痛、眩晕、肢 麻、颈项强硬、烦躁不安、手足抽搐、舌红苔黄、脉象弦数等一派肝经风火上动的病证，同时亦可 见到恶心呕吐、心悸不宁等肝火犯胃、木火扰心等脏腑同病的现象。甚至出现突然昏倒、肢体 偏瘫、痰涎壅盛、不省人事的中风证。 虚风，病由阴虚不能制阳。这种病变在临床上不仅见到头痛眩晕、唇舌发麻、视物模糊、头 摇肢颤、手足麻木、筋惕肉、舌红少苔、脉弦细而数等一派阴虚阳浮的现象，同时亦可见到泛 漾欲吐、心悸失眠等胃心兼病的证候。这种情况，往往亦是中风的先兆。 治法：实证，治以凉肝熄风；虚证，宜用育阴摄纳、敛阳熄风；虚实并见，宜用滋阴潜阳、镇肝 熄风；病情严重者，可暂用搜风通络、镇肝熄风的方法。 选药：凉肝熄风用羚羊角、钩藤、菊花、桑叶、蝉蜕；镇肝熄风宜用代赭石、磁石、龙齿、牡蛎、 珍珠母；敛阳熄风如山萸肉、五味子、芍药、木瓜、乌梅；镇痉熄风如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蝉 蜕；育阴潜阳药见“肝阳上亢”。 用方：实风，宜用羚羊钩藤汤；虚风，宜用大定风珠；虚实兼见，宜用镇肝熄风汤。如见痉 厥、抽风、偏麻、震颤、口眼歪斜等症，可暂用镇痉搜风法，方如镇痉散。 （二）益 肾 高血压病的辨证论治大多以调肝为主。如果患者年高病久，而肝的症状并不明显，这时应 依据“上气不足，脑为之不满”、“无虚不作眩”的病机，从益肾入手。 病因：肾虚，可因先天禀赋不足或后天劳损过度而致，尤其到了“年四十而阴气自半也，起 居衰矣”的年龄，高血压病的发病率则逐渐增高。肾为阴阳之根，诸脏之本，特别与心肝的关系 更为密切，这不仅表现在肾阴不足时会导致心肝的阴阳失调，而心肝阴阳失调延久不复，亦常 累及肾阴，出现阴虚阳亢的病证。 辨证：肾阴阳失调引起的高血压病，不外肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳两虚（又称肾气虚）。肾 气虚在临床上既见不到阴虚的热象，又见不到阳虚的寒象，只能见到肾气虚衰的一些证候，如 头晕、头痛、耳鸣耳聋、记忆力减退、倦怠嗜睡、极易疲惫，既不耐冷，又不耐热，发白或发脱、牙 齿浮动早脱，腰膝酸软、头重脚轻、尿频遗尿、夜尿多、月经过少、闭经或绝经、脉象虚弱等。 若肾阴不足，除上述症状外，可见口干、目涩、唇燥、便秘等阴液亏乏的现象，如阴虚火旺， 同时可见五心烦热、面色潮红、火升盗汗、舌红少苔、脉象细数等症。另外，可因水亏不能制火 或阴虚不能涵木，出现心悸失眠、烦躁易怒等阴虚阳亢、心肾或肝肾同病的证候。 若肾阳偏衰，在肾气虚的病症中又可见到畏寒肢冷、面色白光白、大便稀薄、小便清长、舌淡 苔白、脉象沉迟细弱等症。此外，肾阳虚衰，亦可累及心阳不振、脾阳式微，出现水气凌心，水湿 泛滥的心悸不宁、喘促、水肿等症。
第四卷５４３ #### 治法：肾虚，宜补阴益阳，化生肾气。偏于阴虚者，宜育阴涵阳；阴虚火旺者，可暂用泻有 余、补不足“壮水之主以制阳光”的滋阴降火法。偏于阳衰者，宜用扶阳配阴法。阳虚阴盛者， 可暂用壮火制阴“益火之源以消阴翳”的方法。 选药：壮火药如附子、肉桂；温补药如仙茅、仙灵脾、补骨脂、杜仲、续断等；育阴涵阳药如巴 戟天、肉苁蓉、锁阳、熟地、山萸肉、鹿角胶、菟丝子等。 用方：肾虚者，宜用金匮肾气丸加减，意在“阳化气、阴成形”、“阳生阴长”，阴阳平补以化生 肾气；亦可用大补元煎补益肾气。偏于阴虚者，宜用左归丸加减，意取“阳中求阴”、“补中有 化”。如见阴虚火旺者，可暂用知柏地黄丸泻其有余，补其不足。偏于阳虚者，宜用右归丸加 减，意在“阴中求阳”、“化中寓补”。如阳虚阴盛、水湿不化，可用真武汤益火制阴。 （三）理 脾 病因：高血压病的头痛眩晕，有的与脾胃失和、湿痰中阻有一定的关系。而导致脾胃失和 的原因，除由“饮食失节，脾胃乃伤”的直接原因外，大多由于木郁抑土，肝气横逆，或肾阳不能 温化所致。 辨证：脾胃失和、湿痰中阻的主要症状有头目昏蒙，头重如裹，胸闷脘痞，少食纳呆，泛漾欲 吐，肢倦嗜睡，大便不实，口甜，舌淡苔薄白滑润或厚腻，脉象细缓、弦滑等。如肝脾同病，除上 述症状外，又有明显的头痛、急躁、脉弦等症；脾肾同病可见水肿、喘促、肢体颤抖、筋惕肉，站 立不稳，五更泄泻，舌淡苔白，脉沉迟弦细等症。 治法：健脾和胃，祛湿豁痰。兼有肝实者，加以镇肝熄风；并有肾虚者，合以温阳化水。 选药：健脾豁痰如白术、茯苓、半夏、南星；潜阳熄风药见前。 用方：脾胃不和、痰热中阻者，方宜温胆汤加减。肝脾不和、湿痰中阻者，宜半夏白术天麻 汤加减。脾肾同病、水湿不化者，宜真武汤加减。其它如蒲辅周先生治高血压病用真武汤加桑 寄生、狗脊、杜仲、党参、龙骨、牡蛎；秦伯未先生用真武汤加细辛、枸杞、陈皮、生姜、天麻，都是 温肾益阴、调理肝脾的范例。 三、心律失常须病证结合抓规律 周氏经过多年的临床实践，探索出某些心律失常的中医辨证论治规律，对临床具有重要的 指导意义。 （一）心肾阳虚是病窦综合征的发病本质 心阳的主要作用是鼓动心脏搏动，温运血脉循行；肾阳为诸阳之本，对人体的各个脏腑起 着温煦推动作用。因此，心肾阳气的盛衰，直接影响心率的快慢、血脉的盈亏和脉象的虚实。 如心肾阳虚即可出现迟、结、代等心阳不振的脉象和胸闷、胸痛、头晕、昏厥、四肢不温等肾阳不 升、心阳不宣、清浊相干、气血逆乱的病证。 病窦综合征的主要临床表现为持久而严重的窦性心动过缓和胸闷、头昏、昏厥等症，这些 表现与心肾阳虚的病理、病证基本一致。虽然有时亦可出现快速的心律失常，但其实质，仍属 于阳虚不能潜于阴，阴极格阳浮于外，阴阳相失，阴极似阳的一种假象，表示阳气虚衰的程度较
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#### 严重。另外，在病窦综合征的发展过程中，常可见到阴虚、痰湿和血瘀的现象，乃是阳虚损阴， 阳虚不能化湿、气虚不能行血，由虚而致实的标证，不是疾病的本质。 治疗病窦要在温补心肾为主的前提下，根据阳虚的程度、标本的转化和兼夹证的有无，灵 活遣方用药。阳虚轻者，补气为主，温阳次之，保元汤为主方；阳虚重者，温阳为主，补气次之， 四逆加人参汤为主方；阳虚不能潜于阴者，宜参附龙骨牡蛎汤；昏厥者，用四逆加人参汤送服厥 逆散（麝香、鹿茸、枳实、菖蒲）；阳虚损阴，用附姜归桂汤或六味回阳饮；阳虚寒盛者用麻黄附子 细辛汤；兼痰湿者，加半夏、茯苓、白术，兼瘀血者加丹参、生山楂、仙鹤草。 （二）阴虚不能敛阳是心房纤颤的主要原因 人体的阴阳是“互为其根，相互制约”的，任何一方的偏盛偏衰，势必导致另一方的相对亢 盛或虚衰。“阴平阳秘”的生理状态破坏了，“阴胜则阳病，阳胜则阴病”的病理现象就会出现。 正常的心率和血液循环，也必须依靠心阴心阳的相对平衡来维持，如果不能保持其相对平衡， 便会产生疾病。在阳盛或阴衰时，心跳就加快；阴盛或阳衰时，心跳则减慢；如果心率的增快或 减慢达到阴阳不相顺接的程度，或因气滞、血瘀、痰湿阻遏心阳，就会出现“三五不调”的促脉或 雀啄脉。心房纤颤时出现的强弱、快慢不等的心律，就是这类脉象的具体表现。结合病人的心 悸、胸闷、气短乏力等气阴两虚的症状，更能充分证明心房纤颤的主要原因是阴虚不能敛阳，阴 阳不相顺接而发生的。从育阴潜阳的治疗效果来看，也证实了这个问题。 治疗房颤的基本方法是育阴潜阳、养血复脉。加减复脉汤或三甲复脉汤是比较有效的方 剂。兼气虚者合生脉散；兼阳气虚而心率较慢者，用炙甘草汤；阴虚内热心率较快者，用黄连阿 胶汤；阴虚内热、气虚不固者，用当归六黄汤；心悸失眠，加夜交藤、酸枣仁、柏子仁；有瘀血者加 仙鹤草、丹参、生山楂。上述治疗方法，主要用于肾阴虚、心阳亢引起的房颤。如果为血虚不能 纳气，治法应补血养心，健脾益气，方宜归脾汤或养心汤为主。 （三）室上性阵发性心动过速多因痰火扰心 室上性阵发性心动过速有突然发作、突然恢复的反复发作史，发作时心率在１６０～２００次／分，病 人自觉心悸、胸闷、烦躁、惊恐，有时恶心呕吐、头晕、甚至昏厥等症。临床的这些特点和祖国医 学所说的“痰火扰心”非常相似。 关于痰火的生成有多种原因，有因七情内伤、气郁化火、火郁生痰的；有因吸烟、饮茶、喝酒 而湿热内蕴、痰火内生的；亦有劳倦、过饱损伤脾胃，积滞生痰的。不论哪种原因，在痰火发生 发展的过程中，必须有气滞、液瘀、火炽的因素同时存在，即所谓“气有余便是火”、“液有余便是 痰”。痰火生成之后，在一定条件下，“痰随火升，火引痰行，上干心神，变生诸证”。室上性阵发 性心动过速的发病，就是这种原因。病人心悸、胸闷、恶心、呕吐、惊恐、烦躁、头晕、昏厥诸症， 皆是痰火升动，上蒙清窍，干扰心神的具体表现。至于舌质红、苔黄腻和发作时出现的动脉、滑 数脉、疾数脉，更是痰火外现的重要证据。因此，临床根据室上性阵发性心动过速的脉证，诊断 为“痰火扰心”是比较确切的。 治疗痰火，前人有切实可行的经验，“治痰必降其火，治火必顺其气”。所以，清热、化痰、降 气以及宁心安神是治疗本病的基本原则。具体运用，要针对痰、火、气的轻重主次组方用药。 如痰为主证，宜选黄连温胆汤或涤痰汤；火邪较重，宜用滚痰丸或竹沥达痰丸；气郁明显者，宜
第四卷５４５ #### 用旋复代赭汤或六郁汤。实践证明，上述诸方用于防治室上性阵发性心动过速和部分窦性心 动过速患者，疗效相当可靠。 （四）肝气郁结、中气虚寒早搏发病率最高 临床所见，早搏的发生多因肝气郁结、气机不畅和中气虚寒、胸阳不宣。 发于肝气郁结者，有长期精神刺激和情志不舒的患病史，有明显精神情绪的发病诱因。早 搏次数每因精神情绪的好坏而增减，活动后早搏往往减少。常见症状有因气机不利引起的胸 闷、胁胀、脘痞、腹胀、嗳气、咽梗以及沉弦、结、代的脉象，精神情志方面的改变有精神抑郁或性 情急躁。 发于中气虚寒者，有外邪所侵或内伤劳损的致病史，有饥饱劳倦的发病诱因。早搏在活动 或劳累时增多，安静或休息时减少。临床表现有疲乏无力、心慌气短、语声低微、自汗头晕、畏 寒肢冷等阳气不足的症状，以及结代或促而无力的虚寒脉象。 疏肝解郁、调畅气机，补气温中、宣通心阳，为治疗早搏的两大原则。肝气郁结者，柴胡疏 肝散为主方，气郁化火加黄芩、栀子、丹皮；火热伤阴加生地、麦冬、桑寄生；肝气犯胃加代赭石、 陈皮、半夏；肝脾不和加白术、茯苓、党参。中气虚寒者，黄芪建中汤为主方。气虚明显者加人 参、黄精、五味子；阳虚明显者加附子、干姜、补骨脂；夹痰湿加半夏、苍术、厚朴。 以上是心律失常的辨证论治规律所在。周氏认为，任何疾病的发展变化过程中都会出现 各种不同的“证”，反过来再用辨证的方法去识别疾病、治疗疾病，比单纯辨证论治或单以论病 用药的方法更加全面、深刻，诊断和治疗手段更加丰富有效。中医和西医虽然是在不同的历史 条件下发展起来的，但是二者研究的对象都是人体，它们之间总有共同之处，差别之中有同一， 完全能够相互交流，融会贯通。这对有效地推广辨证论治，深入认识疾病的本质，有重大的理 论意义和实践意义。 四、肺心病要详察外邪分虚实 慢性肺心病多见于年老体弱患者。由于正气的虚衰、抗御病邪能力的低下，在发病过程中 往往虚实夹杂，病变交错，即使感受了外邪也往往没有明显的表现，假象掩盖真象，临床如不提 高警惕，细心体察，常可造成虚实混淆，治疗不当的后果。 （一）喘咳加重多属实，忌用补肾纳气法 喘咳是肺心病的主要症状，且常年累月，时轻时重，难以痊愈。而外邪犯肺，是肺心病急性 发作的主要原因。但有不少患者，由于年老体弱，长期消耗，抗病能力低下，虽有外邪感染，而 临床表现既无发热恶寒、头痛鼻塞的典型表证，又无但热不寒、口渴汗出的明显里证，而表现为 短气喘促、气逆咳嗽的症状突然加重，痰量于短期内明显增多，以及四肢困倦、神疲懒言、口中 乏味、食欲减退的全身症状突然出现。临床出现的这些现象，如不仔细分析，详细体察，往往把 外感时邪，正气被外邪遏阻的实证，误为肺气不足、下元不摄的虚象，而采用补肾纳气的治疗方 法，造成“闭门留寇”的不良后果。 对这种邪盛正虚气逆咳喘的治疗，必须采用祛邪为主或先祛邪后扶正的方法。发病初期，
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#### 如属风寒引动痰饮，除上述症状外，可有周身酸楚、无汗畏寒的现象。若喘促为主者，宜用小青 龙汤；咳逆明显者，首选参苏饮。如属外感风热，痰火内动，在上述症状的同时可伴有汗出口干 或身有微热。以喘为主者，宜用麻杏石甘汤合二陈汤；咳嗽症状明显者，首选银翘散合千金苇 茎汤。 在方药运用上，无论采用哪种方法，必须注意以下事项：①用药量不宜过大，要用一般剂量 或少于一般剂量；②服药时间不宜过长，俟病情恢复至发病前的状况，可酌情改用清补兼施或 扶正为主的治疗方法；③有的患者在服药后，全身症状好转，反而出现口干欲饮、身有热感，体 温一般不超过３７℃，此为正胜邪祛，外解里和，阳气自复的佳兆；④在治疗中，如出现心烦、发 热、体温升高，全身情况变坏的现象，提示感邪较盛而正气未衰，宜采用大量清热泻火、宣肺化 痰药物的治疗方法。 （二）咯痰增多因于热，勿投健脾燥湿方 肺心病患者，无论缓解期或是急性发作期，咯痰量多，常是一个突出的症状。因此，在急性 发作期如不仔细辨证，而根据“脾为生痰之源”的理论，把火气盛急、肺热痰生的痰量增多，误认 为是脾虚痰盛，而采用健脾燥湿的治疗方法，以至造成痰液胶粘难咯、胸闷憋气、呼吸不畅、口 干咽燥等化燥伤阴的不良后果。 对痰的辨证，一般是以痰的量多、色白、易咯者为湿痰；色白清稀者为寒痰；色黄而稠者为 热痰。其实有不少肺心病患者，在急性发作期的痰量增多色白易咯或色白清稀的痰，其原因不 属寒湿，乃是外邪壅闭，火气内发，痰因火动，热象尚未外露的一种现象。这种痰的辨证特点： ①多在肺心病的急性期，外有风寒初袭，内因火气盛急的情况下出现；②痰于短期内明显增 多，频频随咳而出；③咳嗽、喘促的症状突然加剧；④周身情况明显变坏，如乏力、神疲、烦躁、纳 差；⑤脉象滑数；⑥小便色黄。这种寒象热因、痰量增多、色白清稀的痰，治疗时必须采用辛凉 疏肺、泻火化痰的方法。如证属内外合邪，宜用麻杏石甘汤合千金苇茎汤；如属郁热内发、痰因 火动者，宜用清金汤。服至痰量明显减少，周身情况基本恢复，再根据具体情况改用健脾益肺 或固肾纳气的治疗方法。 （三）水肿心悸病在肺，温肾健脾不相宜 阳虚水逆上凌心肺和肺失宣肃决渎失司的临床表现，都是以心悸不宁、咳逆喘息不得卧、 小便不利、下肢浮肿为主要症状。临床如不加注意，易把肺失宣肃引起的喘咳、水肿、心悸，误 认为是肾阳虚衰引起的水气凌心犯肺，而用温肾健脾利水的治疗方法，以致贻误病情。 肺失宣肃发生的气逆喘咳、心悸水肿，必有外邪犯肺的原因，不论表证是否显示；咳逆痰喘 的症状先于心悸水肿，而不是水肿先于喘咳；常伴有紫绀满闷、呼吸困难，而不是面色青灰、呼 吸气短。治疗宜用宣肺降逆、化痰利水的方法。如证属外感风邪、内停水湿，方用导水茯苓汤； 证属外感风热、水湿不降，方用越婢加术汤合越婢加半夏汤、葶苈大枣泻肺汤；若决渎失司，水 肿较甚，阻碍阳气运行时，必须急用利水行气的方法先治其标，方用五苓散合五皮饮，使水消阳 复，肺气宣降。这正如《医碥》所载“阴水虽宜补阳，然小火不能胜大水，必先泻去其水，乃用暖 药以补元气”。叶天士也说：“通阳不在温，而在利小便”，都是指这种病情而言。 肺心病使用利水的方法，要注意以下事项：①慎用温阳利水的方法，以免阴液亏乏，痰液增
第四卷５４７ #### 稠，壅阻气机，加重病情；②利水药用量不宜过大，必要时可佐养阴益气的药物；③实邪消除后， 需要扶正固本时，亦不宜单纯温阳化湿，必须采用阴阳双补、化生肾气的方法。 （四）痰血本为虚致实，补虚攻邪是正治 肺心病患者往往出现唇、甲紫绀，舌质瘀暗，肝脏肿大，颈静脉怒张等症，一般治法是活血 化瘀。但如果单纯使用这种攻邪的方法，不但不能改善其症状，反而常可引起疲乏无力、食欲 减退、肝区作痛等不良反应。因为肺病血瘀有多方面的原因，除在急性期有外邪犯肺、肺失宣 肃导致的瘀血症状外，大部分是因肺气虚衰，累及于心。“少阴气绝则脉不通，不通则血不流”， 从而造成因虚致实的瘀血证。在这种情况下，如果单纯使用活血化瘀的治疗方法，显然是不正 确的。如证属气虚，宜保元汤合芎归散；阳虚者，宜用六味回阳饮合黄芪桃红汤；气阴不足者， 宜用生脉散合桃红四物汤。 另外，有的肺心病患者，即使外邪已除，心阳得复，而面色晦暗，唇舌紫绀的瘀血现象常有 减轻，但不易完全消失。这种情况，多因病程日久，肾元耗损，血气失荣，肾之真脏色外露，用活 血化瘀的方法治疗是“亏乏其本”的，应长期服用金匮肾气丸或济生肾气丸，可获得固本益元、 调养气血、消除紫绀的良好效果。 五、心脏神经官能症宜清肝泻心、交通心肾 从中医理论来讲，心脏神经官能症多因情志不舒、精神刺激，使肝气郁滞，郁久化火，进而 导致肝火炽、心火上炎，出现木火上扰而心悸、胸痛为主症的心脏神经官能症；或因肾阴不足， 心阳独亢出现水不制火的心悸、失眠心肾不交的现象。在疾病的发展过程中，木火扰心可以是 水亏火旺的病因，亦可为阴虚阳亢的结果，二者相互促进，相互转化，不是由实致虚就是因虚致 实，在辨证时，只有明确因自何起，证从何来，在治疗时才能正确地把握病机，施治得当，获得良 好的效果。 心脏神经官能症的症状繁多易变，但以心悸、胸闷憋气、心前区痛、头晕多汗、心烦失眠、疲 乏无力等症为主要表现。而上述症状不论虚实皆可出现，所以在辨证论治中，根据发病原因的 不同、患者年龄和个体的差异，大体可分为虚、实两种类型。 （一）肝火炽、心阳亢 本证多见于２０～３０岁的年轻人，有长期精神抑郁、情志不舒或工作紧张、严重惊恐等外在 因素和神经脆弱的个体条件，逐渐由肝郁化火，焰及心阳，而出现肝心同病的心神经官能症。 主证：心悸，胸胁疼痛，急躁易怒，多梦，头晕头痛，面红目赤，两眼干涩，疲乏无力，大便干 燥，小便黄赤，耳鸣耳聋，舌红苔黄，脉象弦数或弦滑。 变证：两手颤抖，肢体麻木，颈项牵强，头晕头痛较重，舌红少苔，脉弦无力或沉弦细数等肝 风内动，火热伤阴的征象。 兼证：恶心泛酸，脘痞嗳气，大便稀薄等肝气犯胃或木气乘土的征象。 治法：清肝泻心，柔肝宁神。 方药：清肝汤合黄连汤加炒枣仁、柏子仁。热动肝风者，加天麻、钩藤、葛根；伤阴者加何首
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#### 乌、生地、玄参；恶心泛酸者加半夏、陈皮、瓦楞子；嗳气加佛手、生赭石、旋复花；少食便稀加白 术、茯苓、山楂。 （二）肾阴虚、心火旺 病因多由心火炽盛，下汲肾阴，或肾水不足，心火独亢。前者往往发于心肝火旺，后者多因 素体亏损或病后失调所致。本证多见于４０岁以上的女性，常与更年期综合征同时存在，使病 情复杂多变。 主症：心悸、失眠、咽干、烦躁、自汗盗汗、健忘、闭经、大便干燥、舌红少苔、脉象沉细数或时 有促脉。 变证：下肢凉，五更泻，腰膝酸软，手足发胀，既不耐寒也不耐热，手足心汗等阴虚损阳的征 象。 兼证：口苦、头痛头晕或心悸不宁、彻夜不寐等阴虚化火的征象。 治法：滋阴泻火，交通心肾。 方药：黄连阿胶汤为主方。阴虚损阳者加仙灵脾、巴戟天，或用二仙汤加减；肝火盛者重用 黄芩加栀子；阴虚阳亢者用阿胶鸡子黄汤。 对于心脏神经官能症的治疗，中药常用补心丹、归脾丸、朱砂安神丸等，皆有一定疗效。个 别病例出现心悸，时动时止者，用黄连温胆汤也可稳定病情。若从远期疗效来看，辨证着眼于 肝心肾的病变，治疗本于清肝泻心、交通心肾，可从根本上解除患者的痛苦，为目前治疗心脏神 经官能症较为理想的方法。 六、从心肾阳虚论治心力衰竭 心力衰竭的主要临床症状有乏力、心慌、气喘、紫绀、下肢浮肿及肝脏肿大等。祖国医学认 为，这些症状的发生与心肾的阳气不足密切相关。因为正常血液的运行不息，不仅需要血液的 充盈，而且有赖于心肾阳气的推动。如在疾病中损伤心肾阳气，即可出现疲乏无力，心跳加快， 唇青舌紫，肝脏肿大等“气留而不行，血壅而不濡”的病理现象；同时由于肾虚不能纳气，阳衰不 能化水，上可见咳逆喘促，下可出现尿少水肿。用温阳补气法治之，可获良效。实践证明，心肾 阳气虚衰与心力衰竭的病理状态是一致的。 （一）心肺气虚 早期心衰，主要反映在心肺气血的关系上。及时诊断治疗，可以制止疾病发展，改善预后。 证候表现：气虚者，周身无力，神疲声怯，短气自汗，食少纳呆，舌质淡，苔薄白；肺气虚者， 喘促、咳嗽、痰涎；心气虚者，心悸怔忡、心神不宁、面色灰青、唇青舌紫，脉虚或结代。 辨证：除准确掌握气虚程度与心肺的发病特点外，要注意以下几种变化： １．标本相移：“气为血之帅，血为气之母”、“气行则血行，气滞则血瘀”。而“诸血者皆属于 心”、“诸气者皆属于肺”。由此可见心与肺是相互影响的。如咳喘日久，肺气损伤，就会导致心 气不足，出现心悸、气短、胸闷、胸痛、心神不宁、唇青舌紫等现象；心气虚衰，血脉瘀阻，也会影 响肺气的肃降，出现喘促、咳嗽、湿痰的证候。因此，对心力衰竭的辨证，既要看到现时症状，也
第四卷５４９ #### 要注意心肺的标本相移。如肺病及心，则肺病为本，心病为标，治法应以益气为主，活血为次； 如心病及肺，则心病为本，肺病为标，治法应以活血为主兼以补气。 ２．气血互损：在病理情况下，气病必损血，血病必损气。所以气虚或血虚的病人，常出现神 疲、乏力、气短、面色苍白或萎黄、唇舌指甲色淡无华等气血双亏的病理现象。治疗时宜气血兼 顾。 ３．气虚欲脱：气虚至严重阶段，或大量失血的疾病中出现汗多、心慌、血压下降、脉象疾数 无力、甚至晕厥等症，为元气欲脱之危候，宜急用益气固脱法治之。 治法：①主治法：针对主证，采用治本的方法，如益元气、补肺气、养心气；②兼治法：用于因 虚而致的邪实证，如祛痰、利水、活血等法；③变治法：为了益气而补血，为了养阴而扶阳的一种 曲折应变的治疗方法，如补血益气、滋阴纳阳等法。 主要药物：人参，补元气，有类似强心甙作用；黄芪，补肺气，具有强心利尿作用；甘草，补中 气，利血复脉；五味子，敛肺气、纳肾气，有增加心血管系统张力和心肌收缩，直接兴奋呼吸中枢 的作用。 常用方剂：主要有保元汤、养心汤、补肺汤、生脉散、独参汤等。单纯气虚症状明显，心肺症 状较轻者，用保元汤；心气虚损，心失濡养，心悸怔忡，心神不宁者用养心汤；肺气不足，肺失肃 降，咳、痰、喘者，宜补肺汤；气阴两虚，用生脉散；气虚欲脱，用独参汤。 （二）肾不纳气与心肾阳衰 肾为诸阳之本，肺气根于肾，心阳源于肾，故心肺阳气虚衰至一定程度必然损及肾阳；而肾 阳不足亦能影响心肺。所以，心衰的主要病理表现为肾不纳气和心肾阳衰。 证候表现：肾阳不足者，短气乏力，神疲形瘦，畏寒肢冷，小便清，夜尿多，舌质淡，脉细弱。 肾不纳气（左心衰竭）者，喘促日久，呼多吸少，气急不续，动则更甚，甚则喘息不得卧，肢体浮 肿，面色苍白，皮肤湿冷，咳吐白色或粉红色泡沫样痰。心肾阳虚（右心衰竭）者，心悸怔忡，尿 少水肿，面色灰黯，唇青舌紫，肝大症积，脉象沉涩或结代。 辨证：气虚与阳虚性质相似，但气虚而无寒象，一般病情较轻；阳虚而有寒象，病情较重。 “诸脏之阳，全赖肾阳以煦之”，故肾阳虚衰必然出现畏寒肢冷、神疲形瘦、短气乏力等全身虚寒 征象。 “肺为气之主，肾为气之根”，如肾气不足，不能与肺气相接，就会出现呼吸短促、动辄气急 等肾不纳气的病理状态。如肾阳虚衰，水气犯肺，则见咳逆喘促不得卧，甚则面色苍白、皮肤湿 冷、咳吐白色或粉红色泡沫样痰。 “肾主水液”，肾对水液的调节，主要依靠肾阳的化生开阖作用。如肾阳虚衰，肾关开少阖 多，就出现尿少尿闭、下肢浮肿的阴水证。心阳虚衰，不能温运血脉，则发生唇青舌紫、胁下症 积等血瘀肝大的征象。如阳虚水泛，水气凌心犯肺，则见心悸怔忡，气逆喘促等症。 此外，还要密切观察以下变化： １．阳虚损阴：肾阴肾阳，互为其根。阳衰日久，必然损及肾阴，出现“无阳则阴无以生”的病 理状态。如在阳虚的病证中又见口干、舌燥、便秘、五心烦热、小便赤热等症；在长期治疗中，过 多应用发汗、温燥、泻下、渗利等耗液伤阴的药物；阴水证，单纯用温阳利水的方法治疗无效，或 反而加重；病程日久，肌肤甲错，形体消瘦等，则应考虑“无阴则阳无以化”的病变，治疗应从“阴
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#### 中求阳”或“育阴涵阳”着手。 ２．虚实转化：心衰常表现有因实致虚、自虚生实、由实而衰、虚实相因的病理变化。如外感 六淫、内伤七情或劳倦过度导致心肺阳气不足，则出现心衰的虚证；在气虚不能行血、阳虚不能 化水的情况下，又可引起痰喘、血瘀、水肿等实证。所以，心衰的临床表现常常是虚中有实、实 中夹虚、虚实交错，治疗时应根据不同病情，组方用药。 ３．发展与转归：心衰在心肾阳衰阶段，如辨证准确，治疗精当，病情可由邪实转为正胜，由 阳衰转为气虚，趋向正气的恢复；如邪已极实，正已极衰，或反复感邪，治疗不当，则可陷入阳气 欲脱或阴阳离决的危候，治疗需急用益气回阳固脱之法。 治法：①主治法：补肾纳气、温阳化水；②兼治法：祛痰、利水、活血化瘀；③变治法：阴中求 阳，育阴涵阳。 主要药物：附子，补肾阳益心火，小量能兴奋迷走神经中枢，有强心作用；肉桂，益火散寒， 温运气血，有扩张血管作用；补骨脂，温补脾肾，助火壮阳，纳气平喘，有扩张冠状动脉及兴奋心 脏作用；胡桃肉，补肾，敛肺，定喘，含有丰富的钾盐及多种维生素；蛤蚧，补肺益肾，纳气定喘， 冬虫夏草，补肺温肾，止血化痰，能扩张支气管，并有镇静、催眠作用。 常用方剂：①用于肺肾，主要有人参胡桃汤、参蛤散、大补元煎、右归饮、金匮肾气丸、黑锡 丹、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤；②用于心肾，主要有真武汤、五苓散、济生肾生丸；③用于阳气 虚脱，主要有参附汤、参附龙骨牡蛎救逆汤、六味回阳饮、回阳返本汤等。 方药运用：治疗急性心衰，选药要功专力宏，治疗要抓住重点。治疗慢性心衰，要谨守病 机，损益适度，“调节阴阳，以平为期”。 肾不纳气（左心衰竭）：肺肾气虚者，宜用参蛤散、人参胡桃汤，以补肺益肾，纳气平喘；肾阴 亏损、元气不足者，用大补元煎，取其从阴引阳、补元纳气；偏于肾阳虚者，宜黑锡丹温肾散寒、 降逆平喘；阴虚不能化阳者，宜右归饮，取其阴中求阳、温肾纳气；阴阳俱虚者，宜金匮肾气丸， 以补阳育阴、化生肾气；水气犯肺者，宜参附汤、人参胡桃汤之类，加葶苈大枣泻肺汤、车前子、 苏子，用小青龙汤加减，咯血者加三七粉、冬虫夏草、紫菀等。 心肾阳衰（右心衰竭）：阳虚不能化水者，用真武汤合五苓散，温肾利水；阴阳两虚、肾衰不 能化水者，宜济生肾气丸。 阳气虚脱（心源性休克）：用参附汤或参附龙骨牡蛎救逆汤。阳随血脱者，宜六味回阳饮； 阴衰阳脱者，用回阳返本汤。 （三）心肝瘀血 临床有时可见心衰经有效治疗后，心肾阳衰基本改善，喘咳、水肿等症状得以缓解，但心肝 瘀血和腹胀纳呆等现象一时难以纠正，这不但影响正气恢复，而且是心衰的发病隐患。对此， 应长期采用“坚者削之”，“血实宜决之”，“疏其血气，令其条达”等治法，使其“邪祛正自复”。 证候表现：胸胁闷满，心悸怔忡，肋下症积，月经闭止，两颧黯红，唇青舌紫，脉象沉涩或结 代，腹胀，食少纳呆，大便失调，目睛黄染等。 辨证：“肝受气于心”，“肝藏血心行之”，说明心衰的肝血瘀积主要是心气虚衰不能行血的 结果。而心肝瘀血又常常影响心气运行，成为心气虚衰的病因。所以，心气转复以后，心肝瘀 血即是治疗心衰的重要环节。上述的胸胁闷满、心悸怔忡、胁下症积、脉结代等，均为心肝瘀血
第四卷５５１ #### 的表现；腹胀纳呆、大便失调、目睛黄染等，则为肝郁抑土的主要证候。 治法：①主治法：活血化瘀。②兼治法：补气、理气、健脾。 主要药物：活血用丹参、归尾、川芎、赤芍、鸡血藤；化瘀用桃仁、红花、大黄、泽兰；破血用三 棱、莪术、土元、水蛭。 常用方剂：主要有桃红四物汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、大黄 虫丸；一般血 瘀用桃红四物汤；兼气虚者，用补阳还五汤；兼气滞者，胸胁满闷、心悸怔忡较明显，宜血府逐瘀 汤。腹胀肝痛较显著，宜用膈下逐瘀汤；肝瘀症积较久者，宜大黄 虫丸或鳖甲煎丸；腹胀食少 纳呆者，加三仙、砂仁、鸡内金。 七、分期论治病毒性心肌炎 （一）急性期证治 从祖国医学的病因学来看，病毒性心肌炎的主要原因是外感风热或风湿。前者多发于冬 春，后者常见于夏秋。风热感人侵袭肺卫，易伤肺之气阴。由于肺气贯心脉，而百脉又朝于肺， 所以在肺之气阴不足的情况下，势必导致心的虚损，形成心肺两虚的病证。风湿内侵，病从脾 始，易伤脾之气阳。由于心主血，脾为气血生化之源，所以在脾阳不足的情况下，会直接影响到 心阳的不足，出现心脾同病的现象。 病毒性心肌炎的发展变化，一方面由于感受病毒的型别、数量和毒力，一方面取决于人体 正气的盛衰和抗病能力的强弱。如正胜邪祛，则疾病趋向好转或痊愈；邪盛正衰，则疾病转于 恶化甚至死亡。在一定条件下，正邪力量相持不下，则使疾病时起时伏，迁延不愈。 辨证：本病发病初期，临床症状多变，表现相差悬殊，轻者可无明显症状，重者可因阳衰阴 竭而猝死。 轻症多见于成年人，一般先有发热，全身酸痛，头痛咽痛，咳嗽流涕，舌苔薄白，脉象浮数或 促等风热袭肺、上呼吸道感染的症状；或先出现寒热起伏，肌肉酸痛，恶心呕吐，腹泻纳呆，舌苔 滑腻，脉象濡缓或结代等湿邪困脾、消化道感染的症状。几天后出现神疲乏力、心悸气短、胸痛 胸闷等心肺不足或心脾两虚的证候。这样的病证，多见于心肌损害和心律失常者，而心脏扩大 和心力衰竭者少见。适当治疗，可获痊愈。 重症多见于小儿，起病急骤，除有外感风湿或风热的症状外，常有心悸、胸痛、头晕、呼吸困 难、烦躁不安、面色发绀、脉象迟细微弱或结代无力等心阳虚衰、心脉瘀阻，即充血性心力衰竭 的证候。在这种情况下，常出现心界扩大、心音低钝、奔马律或心律不齐、肝大有压痛等征象。 如能及时治疗，可以痊愈。有的患者，由于正衰邪陷，突然出现面色苍白、汗冷肢厥、唇指青紫、 血压下降、脉象微弱等虚阳外脱的危候。心电图常显示Ⅲ度房室传导阻滞或阵发性室上性心 动过速。当完全性房室传导阻滞而心室自身节律尚未建立之时，可引起抽搐、昏迷、手足厥冷、 脉象迟涩或如屋漏滴等血虚寒厥的心脑综合征。如不及时抢救，可因阳气暴绝而死亡。 施治：风热犯肺，宜用辛凉清解饮清热解毒、疏表宣肺；胸闷胸痛加栝蒌皮、郁金；咽喉肿痛 加玄参、马勃；热伤气阴，损及心肺，宜用清暑益气汤或用清热解毒法，益气养阴、清热解毒；风 湿初起，表郁脾困，宜用宣疏表湿法，芳香化浊、疏表胜湿；表里俱实，湿热内迫，胸满、腹泻、脉
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#### 促者，宜用葛根芩连汤；湿热郁阻，脾气受困，出现发热起伏、缠绵不解，心悸胸闷、恶心腹泻者， 宜用清热渗湿汤苦降清热、健脾利湿。 病情危重，心阳虚衰、心血瘀阻者，宜用回阳汤益气温阳、活血利水；阴衰阳脱者，宜用回阳 返本汤益气养阴、温经回阳。阳气虚衰，阴寒内乘，抽搐、昏迷、肢厥者，宜用附子麻黄汤益气回 阳、散寒复苏。 一般来讲，治疗外感病的常规方法是祛邪多于扶正，而对病毒性心肌炎的治疗则扶正多于 祛邪。因为病毒性心肌炎的急性期即便是邪盛，而正气业已损伤，甚至严重到阴竭阳绝的程 度，所以扶阳益阴是治疗病毒性心肌炎急性期的根本原则。 （二）恢复期证治 疾病进入恢复期，表明正气渐复，病邪始减，病情趋向好转。但有时病邪虽减而正气已伤， 或因正气微虚，邪亦微实，正邪相持不下，而使病情迁延，日久难愈。 辨证：气阳虚、湿邪留恋：常见症状有低热不解，或发热起伏，胸闷憋气，神疲肢倦，面色苍 白，时出冷汗，纳呆便稀，舌苔白腻，脉象濡缓或结代，心电图多表现为心动过缓、传导阻滞、过 早搏动。上述症状，在心肾阳虚、脾失健运的虚证和湿邪内蕴、阳气郁阻的实证皆可出现，其鉴 别要点为：阳气虚者，则发热时有时无，舌质淡苔薄白，脉象迟涩、结代；湿邪实者，则发热缠绵 不解，或寒热起伏不退，舌苔白腻而质地坚敛，脉象迟缓。 气阴虚、热邪未尽：外感热邪，不论证从热始，或是热从湿化，其发展结果都会伤及人体之 气阴，出现午后发热，心悸乏力，心烦口干，盗汗，舌红少苔，脉象细数、促等症。心电图多见窦 性心动过速、早搏、心肌劳损等。 证属微虚微实者：冬春季节感受风寒，自觉形寒微热，倦怠乏力，食欲不振，脉缓；夏秋之间 冒受暑湿，自觉似热非热，周身不适，头目不清，胸闷心慌，气短，心电图显示ＳＴ－Ｔ改变，时好 时坏，久损不复。 施治：恢复期治疗，扶正为主，祛邪为辅。气阳不足而湿邪未尽者，宜用参芪丸益气、清热、 燥湿。气阴虚而热邪未尽者，宜用人参安神汤。微虚微实，证属阳虚冒寒者，宜用保元汤合桂 枝汤，益元逐寒、调和营卫，确显著效；阴虚冒暑者，宜用生脉散合清络饮，轻清缓补，实有宏功。 （三）慢性期证治 疾病进入慢性期，多因邪祛正伤，或反复感染，引起机体阴阳的偏盛偏衰，和由此而产生的 痰湿阻络、血瘀气滞、郁热内炽，使心肌劳损，久虚不复。近年来研究认为，病毒性心肌炎的慢 性期，可能与机体自身免疫反应或由抗原性较弱的慢性病毒感染有关。这与中医所说的与机 体免疫有关的“虚损证”基本一致。 辨证：气阳不足：常见症状有神疲乏力，短气自汗，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉象迟涩、结 代等少火虚衰、中气不足的全身症状和心悸、胸痛心阳不振的局部表现。如阳虚阴乘，痰湿内 生，除气阳不足的症状外，则有浮肿、舌质淡胖，舌苔滑腻，脉象缓滑、结代的现象；气虚血滞，则 见舌质紫暗、瘀斑、胸痛较重，脉沉涩、结代等症。胸中气陷，症见呼吸似喘，气短不足一息，脉 象沉迟微弱，三五不调，至数不齐。阳气不足的心电图表现，常见ＳＴ－Ｔ的改变，传导阻滞，心 律紊乱，低电压等。
第四卷５５３ #### 阴血不足：常见症状有头晕失眠、急躁、口干盗汗、便秘尿黄、舌红干少苔，脉象细数或促等 肾阴不足、心火亢盛的全身症状和心悸怔忡、胸闷胸痛的局部表现。如阴亏液煎、痰火阻络，除 上述症状外，则见舌红而润，口干不欲饮，脉象动数，滑促；阴亏血滞，则见舌质暗红，口干漱水 不欲咽症。阴血不足的心电图表现，常有ＳＴ－Ｔ改变，窦性心动过速，阵发性室上性心动过速 等。 施治：补其不足，泻其有余，调整阴阳的偏盛偏衰，是治疗慢性病毒性心肌炎的基本法则。 阳气不足者，宜用参芪益气汤；兼痰阻胸阳者，合栝蒌薤白半夏汤；兼有血瘀气滞者，合丹参饮； 胸中气陷者，用升陷汤加人参、山萸肉；阴血不足者，宜用人参养荣汤或用治心经虚损方。阴血 少、心火旺者，加生地、麦冬、五味子；心气虚者，加白术、黄芪、益智仁；血瘀加桃仁、红花；痰浊 加栝蒌、半夏、石菖蒲，去龙眼肉、当归。阴阳俱虚者，宜用参附养荣汤。对慢性期的治疗，要特 别重视气与阳的恢复，把握病证的推移转变，采取相应的治疗方法。 （四）后遗症期证治 “心本乎肾，上不安者由于下，心气虚者因乎精”。患病毒性心肌炎后，精气内夺，积虚成 损，心脉失常，这是引起后遗症的主要原因。其他如脏气乖违，稽留凝滞，阻其运行之机，也是 遗留较稳定性心律失常后遗症的原因之一。 辨证：损其心者，症见气短胸闷，脉结代，心动悸，舌光无苔。损其肾者，则见心悸头晕、神 疲乏力、食少、失眠、耳鸣健忘，小便清频，畏寒恶热，舌淡少津，脉象迟细而涩。另外，对这种患 者用药测证，也是一种可靠的辨证方法，如用药稍偏于温补，患者即有心烦、口燥便秘的症状； 用药稍重于滋补，则见乏力、纳少、便溏的表现。这种情况，也是阴阳两虚，肾气不足的现象。 脏气乖违，气血留滞者，可见胸痛胸闷、心悸怔忡、多梦盗汗。亦有的临床无明显症状，只是遗 留较稳定的异常心电图，如房室或束支传导阻滞，过早搏动及交界性心律等。 施治：损其心者，调其营卫，宜用炙甘草汤；损其肾者，益其精，宜用生脉补精汤或全真一气 汤。对后遗症的治疗，多数病例适于养心补肾的方法。如属气血留滞，或只有心电图异常者， 血府逐瘀汤对部分病人有一定疗效。 八、处方用药特点 （一）遣方有道，选药精当 中医临证处方用药，如量体裁衣，按锁配匙，既有尺度，又有方圆。周氏临证治病，制方严 谨，遣方有道，加减化裁，独具匠心。主张“有方有药，力戒庞杂”，“少则得，多则失”，药不在多， 而贵在精，处方精当则药力专一，若面面俱到，反而使药物之间相互牵制。有些病情比较复杂， 处方用药时一定要抓住主要矛盾，主要矛盾解决了，其他矛盾便可迎刃而解。再就是对兼症多 的病人，可尽量选用一药多效之品而统顾之。凡功用相近之品，除非特别需要，一般不叠用。 因此，他的处方非常精炼，一般七、八味药，或十来味药，而且方出有名，方中有方，法中有法，制 方严谨，疗效显著。 在药物的用量上，主张主次分明，药量适中，该轻则轻，该重则重。病重药轻如杯水车薪，
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#### 无济于事，病轻药重则药过病所，反伤正气，且造成药物的浪费。在具体应用上，一般主药量 重、质重者量重、药性平和者量重，如黄芪、党参、葛根、丹参、栝蒌、炒枣仁、石决明等，一般常用 至３０克；而毒性药、佐使药、副作用大的药用量宜轻，如细辛、麻黄、甘草等，一般只用６克或３ 克。 （二）既遵法度，又参药理 周氏在处方用药上的另一显著特点，就是在中医理法方药的基础上，参照现代药理研究， 使二者有机地结合起来，其用药理论既遵中医理法方药之法度，又符合现代药理研究。如在冠 心病的用药方面，需要活血化瘀者，常用丹参、川芎、赤芍；需要补气者则用黄芪、葛根、桑寄生； 需要助阳者，则用附子、补骨脂、仙灵脾；需要化痰者则用栝蒌、前胡等。以上药物均具有不同 程度的扩张冠状动脉、增加冠脉血流量的作用。麻黄有加快心率的作用，则常用来治疗心动过 缓的病人，而避免用于心动过速的病人，等等。这样的处方用药，临床疗效切实可靠，为中医的 遣方用药增加了新的内容，从而提高了中医辨证论治的水平。 （三）补偏纠弊，重视胃气 药物治病均有偏性，既可以治病，也可以致病，所以用药必须取其利而避其弊，并且要中病 即止，不可过剂。“无使过之，伤其正也”。并遵《内经》“大毒治病，十去其六……，无毒治病，十 去其九，谷肉果食，食养尽之”之旨，主张在机体阴阳气血基本平衡的情况下，能不服药者则不 服药，能少服药者则少服药，以免打乱机体自身的平衡。在疾病基本痊愈后，应改以饮食调理 为主，充分发挥机体自身的调节功能。特别是心血管疾病患者，大都为老年人，且长年患病，有 不少患者还同时患有多种疾病，如服药不当，反而会顾此失彼，不但起不到治疗作用，相反还会 导致病情加重。临床有不少高血压、冠心病患者常常兼有胃病，病情复杂。越是病情复杂，越 要时时顾护胃气，中医认为“有胃气则生，无胃气则死”。在处方用药方面，凡是对胃有刺激的 药物，除非特别需要而进行恰当配伍外，一般不用或少用、暂用。对心胃同病者，除避免应用伤 胃的药物外，在治疗上要心胃同治，或先以治胃病为主，待胃病好转，胃气旺盛，再以治心为主。 只有重视胃气，顾护胃气，临床才能立于不败之地。关于处方用药方面的经验有许多微妙之 处，此处谨举一例，以示其处方用药之精妙。 一患者，男，６２岁，１９９２年８月２２日就诊，冠心病高血压病史１０余年，近两月来胸闷憋气 加重，时有胸痛，劳累后加重。伴头痛头晕，左下肢麻木，食欲不振，胃脘撑胀感，大便干，四五 天一次，舌红苔黄，脉弦。心电图示慢性冠状动脉供血不足，血压２１．３／１６ｋＰａ。辨证属痰热互 结、胸阳不展、胃气亏虚。治以宽胸化痰、清热益胃。方用小陷胸汤加味：栝蒌３０克、黄连６ 克、半夏１０克、党参３０克、前胡１５克、生山楂１５克、佛手１０克、葛根３０克，水煎服，日１剂。 服药６剂，胸闷憋气明显减轻，食欲好转，胃脘撑胀感消失。仍头痛头晕、大便偏干，舌红苔薄 黄、脉弦，血压１９５／１４３ｋＰａ。以上方去前胡，加大黄６克，药后大便通畅，诸症皆减。 本方由８味药组成，以小陷胸汤为主，并合栝蒌薤白半夏汤之义，旨在清热化痰、宽胸理 气。因胸闷憋气较重，故加前胡宣降肺气而化痰，并具有扩张冠状动脉的作用；食欲不振、胃脘 撑胀，属脾气虚而胃气滞，故加党参益气健脾，生山楂消积化食，佛手理气消胀。并加葛根一 味，既能升脾胃之气，又具扩张冠状动脉和降血压之功。同时生山楂亦能扩冠、降血压。患者
第四卷５５５ #### 大便干结，方中栝蒌则具有泄热通便之效，惟力不足，复诊时又加入大黄而助之。全方配伍严 谨，一药多效，方精药简，心胃同治，疗效显著。 名案评析 一、难治性心力衰竭案 李某，男，６２岁。心悸、喘咳、浮肿１０余年，加重半月。１０年前出现心慌、胸闷、下肢轻度 浮肿，医院确诊为风湿性心脏病。平素每遇感冒或劳累则病情复发，屡经西药治疗能 够得到控制。近两年来病情有所加重，发作比较频繁，曾在我院（山东中医学院附院）住院３ 次，用中药治疗亦能很快好转出院。半月来患者心悸、喘咳、浮肿明显加重，经用镇静、强心、利 尿等西医常规治疗，不但不见效果，而且逐渐加重，于１９７８年１０月６日又来我院治疗。 现主症心悸不宁，喘促不得卧，倦怠无力，畏寒肢冷，食欲不振，头晕恶心，尿少色黄，口干， 腹胀不敢饮，大便不畅，２～３日一次。 查体：体温３６４℃，脉搏１３２次／分，血压１３．３／１２ｋＰａ。神志清楚，痛苦面容，颈静脉怒张， 面色苍灰，口唇青紫，肝大剑突下５厘米，质较硬，下肢水肿，按之没指，腹水。心率１３２次／分， 心尖区双期杂音，舒张期奔马律，肺底湿性罗音。化验：血红蛋白１０５克％，红细胞３２０万／ ｍｍ ３ ，白细胞６５００／ｍｍ ３ ，嗜中性白细胞６４％，血沉１５ｍｍ／ｈ，Ｘ线：左房大，双室大，肺瘀血。心电 图：左室大及劳损。舌紫暗苔白滑，脉细数无力。 西医诊断：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并关闭不全、Ⅲ度心力衰竭）。 中医诊断与辨证：本病属肾阳虚衰，水气凌心犯肺所致的心悸、喘咳、水肿。 治疗经过：根据中医辨证，结合以往的治疗情况，采用温阳利水、泻肺平喘的治法，方用真 武汤合五苓散、葶苈大枣泻肺汤：熟附子９克、白术１５克、茯苓３０克、白芍９克、猪苓１２克、泽 泻１５克、桂枝９克、葶苈子１２克、生姜３片、大枣５枚，水煎服，每日１剂。 １０月９日二诊，上方服３剂，不见效果，全身出现水肿，症状有所加重。考虑阳气虚衰严 重，前方合防己茯苓汤、参附汤，加强益气温阳化水的作用（即前方加防己１２克、黄芪１５克、人 参９克、甘草３克，熟附子增至１２克）。水煎服，３剂，每日服３次，两天服完。 １０月１１日三诊，症状不见消减，尿量反而减少。急则治标，重点利水以通阳，前方去白 芍、甘草，猪苓改１５克、泽泻改３０克，加冬瓜皮、车前子、赤小豆各３０克，３剂，煎服法同前。 １０月１３日四诊，诸症有增无减。根据“心痹者，脉不通”、“血瘀水停”的道理，结合唇青舌 紫，面色灰暗，颈静脉怒张，肝大症积等血瘀的表现，方用《医醇剩义》桃花化浊汤加减：桃仁９ 克、红花９克、赤芍１２克、当归尾１２克、泽兰３０克、泽泻３０克、车前子３０克、丹参１８克、赤小 豆３０克、冬瓜皮３０克，煎服一剂，观察疗效。 服药后症无增减，继服１剂。１５日患者感觉腹胀加重，烦躁不安。看来扶阳化水、活血化 瘀均无济于事。思考再三，决定试用阴阳双补、化生肾气的方法，以济生肾气丸用汤剂服用：熟
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#### 地１８克、山药３０克、丹皮９克、泽泻１５克、茯苓３０克、山萸肉１２克、牛膝１２克、肉桂６克、炮 附子９克、车前子３０克。１剂，水煎５００毫升，分二次服。患者于１５日晚８时许，服药２５０毫 升，４０分钟后，小便通利，尿量明显增多，一次约３００毫升。１０月１６日，水肿明显消减，诸症皆 有减轻。原方继服６剂，水肿基本消除，肾气虚衰得到恢复，症状明显改善，心率８５次／分，血 压１５６／１０４ｋＰａ，心力衰竭得到控制。１０月２４日，前方泽泻、车前子各改为１５克，嘱服１０～２０ 剂，以补益肾气，巩固疗效。 ［评析］ 心力衰竭是临床常见的疾患之一，有的患者经镇静、强心、利尿等西医常规治疗 后，效果不明显，或更加严重，这种情况便称之为难治性或顽固性心力衰竭，本病例就属这种情 况。从患者临床表现来看，证属“肾阳虚衰、水湿内盛、水气凌心犯肺”似无疑义，但用温阳利 水、降逆平喘的方法却无效，复诊加参、芪扶正以化水，仍不见效；又根据湿盛阳微、通阳不在温 而在利小便的道理，重点使用分消宣化、通利小便的药物，继而采用活血化瘀的方法，结果均告 失败。看来前面的处理方法均在论理之中、法度之内，真武汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤的组 合，也胜于济生肾气丸温阳利水的功能，为什么适得其反，前者无效，而后者却起到不可思议的 疗效呢？《景岳全书·传忠录》曰：“阴阳原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离也”。 石寿堂《医原》中也说：“阳不自立，必得阴而后立，故阳以阴为基；阴不能自见，必得阳而后见， 故阴以阳为统”。其原因就在于病变日久，阳虚损阴，阴虚损阳，阴阳双方无力相互资生，结果 阴阳双亏，最终则导致肾气衰竭。真武汤虽能“益火之源以消阴翳”，而济生肾气丸“以阴补阳， 阳得阴助，生化无穷”的作用是真武汤力所不及的。 二、大动脉炎案 杨某某，女，４０岁，小学教师。 初诊：１９７８年３月１２日。主诉头痛、头胀１５年。１９６４医院诊断为高血压病，曾 用各种降压药物治疗，效果不明显。１９７７医院确诊为“腹主动脉炎”，用青霉素、扩 张血管药及中药活血化瘀治疗，并不见效。初诊时主症为头痛、头胀，心慌气短，口干口渴，口 苦，小便黄，两下肢发凉，酸麻无力，走路酸痛。 检查：上腹部可闻及收缩期杂音，主动脉瓣区闻及舒张期杂音。血压２３４／１５６ｋＰａ，足背 动脉搏动消失。舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦滑。心电图示左室扩大及心肌劳损。 诊断：腹主动脉炎。中医：脉痹。 辨证：脉痹的病因，多由元精内损，脏腑移热，复遇外邪，客于经络，留郁不去所致。由于湿 热郁阻，阴阳升降失司，同时“病久入深，营卫行涩，经络失疏，故不通”，从而出现上热下寒，虚 实兼见的征象。 治法：初用祛湿清热、佐以益气活血通络以治标，继用益气养血通络复脉以固本，方用四妙 丸合桃红四物汤加减。 方药：土茯苓３０克、生苡米３０克、黄柏９克、牛膝１２克、生黄芪３０克、丹参３０克、赤芍１２ 克、川芎６克、当归９克、桃仁９克、红花６克，水煎服，１５剂。 二诊：１９７８年６月１６日，患者自述服药１５剂症状无增减，因来诊不便，持方继服２７剂 后，自觉头痛、头胀明显减轻，口已不干、苦。服至６０剂，两腿不觉酸痛。仅在气候阴冷时下肢
第四卷５５７ #### 有凉麻感、行走乏力。足背动脉已能摸到搏动，血压１５６／１０４ｋＰａ。舌质淡红，苔薄白，脉沉 细。此时证以本虚为主，方用阳和汤合圣愈汤加减。 熟地１２克、鹿角胶（烊化）９克、肉桂６克、炮附子９克、麻黄３克、生黄芪３０克、当归９克、 白芍９克、川芎６克、党参３０克，水煎服，３０～６０剂。 三诊：１９８０年１０月１２日，患者持上方服用３００余剂，自觉无任何症状，血压始终维持在 １８２～１６９／１１７～１０４ｋＰａ，听诊腹部杂音消失，已恢复正常工作一年。 ［评析］ 大动脉炎属祖国医学“脉痹”范畴，患者初诊时，证候表现为寒热夹杂，虚实兼见。 其当时的病机有两种可能，一是湿热内蕴、经络瘀阻、荣卫不行，因实而致虚；二是脾肾内伤、湿 热留滞、因虚而致实。不论标本虚实，二者皆以湿热的征象出现，因此，首次治法拟以祛湿清热 为主，预计服１５剂后如湿热已除，需要益气养血以固本，湿热不除，亦当扶正以逐邪。而患者 服药１５剂症状不觉增减，继服６０余剂，症状始减，血压渐降。二诊后患者持方服用３００余剂， 症状完全消失，血压恢复正常，使疾病达到痊愈。事实证明，该患者能使多年痼疾得以消除，一 方面与辨证用药准确有关外，另一方面与患者的坚持服药，“遵法守方”亦有重要的关系。由此 而想到，有些慢性疾患得不到治愈的原因，一是患者求愈心切，抱着“有病乱求医”的想法，走南 跑北，到处求治，一医不应，又更一医，结果都是蜻蜓点水，无济于事。再是医者对日积月累的 慢性疾病了解不够，心中无底，一法不效，又改一法，到头来法穷方尽，束手无策，以致疾病缠绵 难愈。这些原因都与不能遵法守方有一定的关系。 三、病毒性心肌炎案 张某，男，１６岁，学生，初诊日期１９８６年９月１２日。 主诉：低热、心悸、胸闷一周。 病史：患者于两周前发烧３９６℃，咽痛，全身酸痛不适，有轻微咽痒咳嗽，在门诊诊为“上 感”，经注射卡那霉素和服中药治疗，３天后体温降至３７５℃，此后感觉心悸、胸闷，心律不齐， 查心电图示：室性早搏、二联律。经用青霉素和氢考治疗５天，未见好转而入院。患者现感心 悸、胸闷、气短、口苦咽干、心烦少寐、饮食欠佳、大便干结、小便赤涩热痛。舌红少苔，脉动数而 促。 检查：咽部充血，扁桃体不大，无关节肿痛，体温３７２℃，血压１６９／１０４ｋＰａ，心率１２３次／ 分，心尖区Ⅱ级收缩期杂音，第一心音有明显低钝，心律不齐，呈二联律。肺部无异常。心电图 示窦性心动过速、低电压、多发性室性早搏呈二联律、不完全性右束支传导阻滞、心肌劳损。白 细胞８５００／ｍｍ ３ ，嗜中性６２％，血清谷草转氨酸４８单位，肌酸磷酸激酶７２单位。 西医诊断：病毒性心肌炎。 中医诊断：阴虚火旺心悸。 治法：清营解毒、滋阴泻火。 方药：清营汤合黄连阿胶汤加减。 黄连６克、黄芩９克、银花３０克、连翘１２克、水牛角６克、麦冬９克、竹叶芯６克、丹参１５ 克、生地１５克、玄参１２克、白芍１２克、阿胶９克（烊化），水煎服，一日３次分服。 二诊：上方服６剂，体温降至３６６℃，心率１１８次／分，仍觉心悸、胸闷、心烦乏力、大便干、
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#### 小便赤短、舌红少苔、脉数时促。前方去银花、连翘，继服６剂。 三诊：药后大便已不干，小便黄少，脉促止数减少，口干不欲饮。心电图示偶发性室性早 搏，余同前。血清谷草转氨酶３２单位，肌酸磷酸激酶５４单位。 处方：阿胶９克（烊化）、生地１５克、白芍１２克、黄连６克、黄芩９克、党参１５克、麦冬１２ 克、五味子６克，水煎服，６剂。 四诊：饮食略增，大便稍干，小便黄少，盗汗、心悸、神疲乏力似有加重，脉细数时促，心率 １１８次／分。 方药：炙甘草１２克、生地１５克、白芍１２克、阿胶９克（烊化）、麦冬１２克、五味子６克、人参 ９克、生牡蛎３０克、生龟板、生鳖甲各１５克、柏子仁１２克，水煎服。 五诊：上方服１２剂，二便正常，盗汗消失，心悸、胸闷、神疲乏力均明显减轻，舌正常。脉弦 细有力，心率９２次／分，心电图示大致正常。患者带药出院。一年后随访一切正常。 ［评析］ 对本病阴虚火旺的辨证，始终以舌、脉以及二便等心肾阴阳盛衰的证候表现和水 火不济的因果关系，作为遣方用药的主要依据。同时心电图的动态变化，不仅为初诊时的诊断 给以有力的支持，而且为正确的治疗和病情的转化提供了充分的证据。 初诊所见低热起伏、大便干结、小便赤涩热痛、舌红少苔，以及阴气不得升发、阳气不得潜 藏的动促脉象，一方面体现了热邪未尽、心火炽盛的邪实，同时也显示了肾水亏耗、不能上济心 火的正虚。所以用清营汤合黄连阿胶汤治疗，正是为了清除外邪，直折心火，益肾而宁心，因此 在二诊时见到的治疗效果是在意料之中的。 三诊时大便由干结而正常，小便由赤热而转黄，促脉止数减少，心电图明显改善，血清酶转 为正常；而心率快、脉象数、心悸不宁等症未见明显好转。其证由火旺阴虚转为阴虚火旺，用黄 连阿胶汤合生脉散养阴益气为主，佐以清热泻火，是符合当时病情的，一般应服２～３剂适时而 止，但继服了６剂，其心悸、脉促不但未见好转，反而有所加重，实际上证已由水亏火旺转为阴 虚阳亢，二者症状相似而本质不同。最后用育阴潜阳、养血复脉的三甲复脉汤、炙甘草汤、生脉 散而获显效。在任何疾病的证治中，所谓辨证明确，施治得当，不仅要重视初诊时的识证立法， 更重要的是在疾病发展变化的过程中，要严格把握其病理转机，识别证候实质，否则，在处方用 药时往往失误于“效不更方”或“不效更方”的处理上。 四、心脏神经官能症案 张某某，４３岁，女，教师，病历号６４８２５，初诊日期１９８５年３月２６日。 主诉：心悸、胸痛９年余，加重１年。 病史：患者９年前因丈夫病故、女儿生病，精神受到创伤，长时间不思饮食，彻夜不眠，头晕 疲倦、血压偏高，经治疗身体逐渐恢复，此后则经常感觉心悸、胸痛、失眠多梦、焦虑不安。多数 医院按神经官能症治疗，也有的医生根据心电图怀疑冠心病。患者常年服用利眠宁、眠尔通、 心得安、丹参片、冠心苏合丸以及中药养心安神等药物，病情时好时坏，始终未能治愈。 当时感觉心悸、胸痛、怵惕不安较前明显加重，同时有心烦少寐、头面烘热、头晕耳鸣、口干 咽燥、手心多汗、两膝冰冷，既怕冷又畏热、面目浮肿、四肢发麻、口干不欲饮、大便稀、小便频， 半年来月经量少、延后，舌质红嫩少苔，脉弦数无力。
第四卷５５９ #### 检查：患者精神萎靡，表情焦虑，面色黄而浮肿，两手轻颤，体温３６８℃，血压１８２／ １２０ｋＰａ，心率１０６次／分，心尖搏动较强有力，心前区Ⅱ级收缩期杂音，心音亢强，心电图示窦 性心动过速、偶发室性早搏、Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ示Ｔ波低平。 西医诊断：心脏神经官能症。 中医诊断：肾阳虚心火旺心悸。 治法：温肾阳、泻心火、交通心肾。 方药：上下两济丹合心肾两交汤加减。 熟地１２克、山萸肉９克、当归９克、肉桂３克、黄连３克、白术９克、炒枣仁１５克、人参９ 克、麦冬９克、白芥子６克、知母９克、黄柏６克、泽泻１５克，水煎服，每日１剂。 二诊：上方服６剂，症状均有减轻，面部烘热及浮肿消失。疲乏、汗出、四肢发麻仍较突出， 前方去黄柏、知母，加黄芪１５克、五味子６克、浮小麦３０克。 三诊：上方服１２剂，自觉症状基本消失，有时可因情绪激动或劳累过度而诱发心悸、胸痛， 在情绪稳定或适当休息后症状自行消失。前方继服１２剂。 四诊：服药后病情稳定，停中药后自服谷维素、心得安、补心丹、安定等药维持。近因受惊 及气候突变，又出现心悸怔忡、怵惕不安、胸闷胸痛、心烦出汗等症，心率９８次／分，心电图示偶 发室性早搏，舌淡红，脉弦数，前方加珍珠母３０克、生龙齿３０克。 患者服该药后感觉良好，持方连续服用两个多月，全身状况逐渐好转，病情痊愈，恢复工 作，一直未再复发。 ［评析］ 心脏神经官能症，虽无器质性病变，但多数患者病程较长，证候复杂，治疗难以奏 效，给病人带来很大痛苦。中医对本病主要有两种有效的治疗方法，一是柔肝抑火、养心安神， 再是燮理阴阳、交通心肾。前者适用于２０～４０岁的青壮年患者，后者适用于４０岁以上或更年 期综合征的患者，本病例属后一种类型。 本例患者病变过程较长，从而形成了心肾不交的病理变化，出现肾不纳气、心不守神所致 的心悸不宁、胸痛气短等主证，同时伴有少寐乏力、头晕多汗、心烦意乱、焦虑不安、头面烘热、 口干咽燥、足膝冷凉、大便失调、小便频数、面目浮肿、四肢发麻等虚实兼见、寒热错杂的征象。 正由于病证错综复杂，因而在治疗上往往出现似虚而不受补、似实而不宜泻，凉之则寒、温之则 燥的现象，对方药的服用，有时也会初服有效，再用不灵。其心电图时而正常、时而加重，有时 随心率的快慢加重或恢复。这些现象都和阳虚、火旺，阴阳偏衰的病理变化有相应的关系。因 此，对本病人的治疗采用了上下两济丹合心肾两交汤，以人参、白术配肉桂，温阳以扶阴；熟地、 山萸肉、当归、麦冬伍黄连，育阴以涵阳；白芥子通降活络；酸枣仁养心安神。全方共奏调阴阳 和气血、益肾宁心等功效，从而达到水火既济、阴阳相交，使机体自身功能协调，内在环境稳定， 疾病则很快得到痊愈。 五、心房纤颤案 韩某某，男，４２岁，１９８０年８月２８日入院，住院号：２５０６７。 主诉：发作性心悸４个月。 病史：患者于５月初突然发生心悸、胸闷、憋气、心前区疼痛、脉律不整。上述症状经常发
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#### 生，持续时间长约１～２个小时，短则３～５分钟，有时突然晕倒，心电图示左前支阻滞、快速性 房颤。经静注西地兰、吸氧、口服心可定，可暂时控制，但仍经常复发。 现患者感觉胸闷、气短、乏力、心烦、失眠、头晕、心悸，舌淡红，苔薄白，脉弦细数。 查体：血压１８２／１４３ｋＰａ，心率７０次／分，律整。但发作时心率１００～１１０次／分，心律绝对 不整。心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。 心电图示左前半支阻滞、发作性房颤。 辨证、诊断：阴虚阳亢心悸。 治疗：自入院之日起，用酸枣仁汤加丹参，水煎服７剂，柴胡疏肝散１５剂，丹参饮加减１２ 剂，至１０月２１日疗效不佳，房颤时作，一次竟持续５小时，经吸氧、静注西地兰后始缓解。心 率９０次／分，偶发房性早搏，加服心得安３０～６０ｍｇ／日，始终未能控制而停服。 １０月２１日改方药为：党参３０克、桂枝１２克、炒枣仁３０克、生地２４克、麦冬２４克、当归１２ 克、阿胶１２克（烊化）、紫石英３０克、炙甘草３０克，水煎服，每日一剂，连服１８剂，心悸、胸闷等 症消失。观察１月，房颤未再复发，心率７０次／分左右，病情痊愈而出院。 ［评析］ 本病例初诊时只见心烦失眠、心悸眩晕、乏力、时有脉促等阴虚阳浮之征象，用酸 枣仁汤养血安神、清热除烦。补之不受，疑胸闷、憋气、心前区痛为邪实，则是只知“不通则痛”， 未晓“不荣则痛”，使用理气活血不灵，又复活血理气，结果越陷越深，正气耗伤。好在能及时更 方未致严重后果。从这一病例可以说明，心房纤颤病人实证少，兼证多；阴虚内热者少，阴虚阳 浮者多。这是周氏宝贵的临床经验，对房颤的治疗具有重要的指导意义。 医论医话 一、高血压病不等于肝阳上亢 由于中、西医学术的相互影响，辨证与辨病的结合，有人常把中西两种不同的病证等同起 来，把高血压病当作肝阳上亢就是其中之一。高血压病的主要表现为头痛、头晕，而肝阳上亢 的常见症状也是头痛、头晕，二者有相同点，但也有不同点，二者之间决不能划等号。 其一，肝阳上亢可为高血压病的一种类型，但高血压病不一定都是肝阳上亢，而肝阳上亢 也不一定就是高血压病。阳亢与血压升高的表现虽同，但阴阳失调的本质有异。肝肾阴虚、肝 阳上亢，在高血压病中固然多见，而肾水亏、心火旺在高血压病中亦常发生，尤其多见于青壮年 女性患者。 李某，女，４２岁，高血压病４年，血压一般持续在１９５／１３３ｋＰａ左右，临床表现为头胀、头 晕、耳鸣、面红、口干苦、头汗多，心烦、心悸、健忘、失眠、多梦、月经先期量多、大便干、小便黄， 舌红苔薄黄，脉弦数。先后用滋阴潜阳、凉肝熄风的天麻钩藤饮、镇肝熄风汤治疗３周，效果不 明显。后来以心烦、心悸、失眠多梦为主证，水亏火旺，心肾不交为病因，用俞根初黄连阿胶汤 加炒枣仁、夜交藤，服用３剂，症状明显减轻，血压始降。继服１２剂，症状消失，血压恢复正常。 其二，阳虚阴乘，在高血压病中并非少见。尤其是年老体衰者，由于肾阳不足，脾阳不运，
第四卷５６１ #### 清阳不升，阴寒痰湿上乘所致的头痛、眩晕，在高血压病中屡见不鲜。 孙某，男，５４岁，患高血压病１２年，血压一般为２３４／１５６ｋＰａ，身高体胖，头晕头胀、面红目 赤、多汗畏冷、心烦健忘、口干苦不欲饮、左侧上下肢麻木，下肢浮肿、夜尿清频，舌苔白厚，脉沉 细缓。当时考虑，高血压多从肝治，头晕面红目赤又是肝阳上亢之象，给以镇肝熄风汤和建瓴 汤皆不见效。又根据患者体胖、苔厚、脉细缓而改用半夏白术天麻汤，症状亦不见好转，血压始 终不降。最后判定，面红目赤、口干苦，阳亢是假，畏寒、下肢浮肿、夜尿清频、口不渴，阴寒是 真。试用真武汤加肉桂、泽泻、车前子。６剂后面色由红赤变为苍黄，目睛不红，血压下降。自 觉服药舒适，继服３０余剂，症状消失，血压降至１９５／１１７ｋＰａ。 其三，高血压病不一定都有头痛、头晕。属于阴阳两虚或阳亢日久的患者，血压往往较高， 而临床症状常不明显，或仅有耳鸣、健忘、记忆力减退。例如某校一位外语女教师，２０多年血 压一直在２８６／１６９ｋＰａ，医院检查，均未发现异常病变，平时无任何不适的感觉，如果血压 降至２３４／１４３ｋＰａ以下，反而出现头晕、眼花、神疲体倦、卧床不能工作。这类病人，大多始于 “阴虚阳亢”，病变日久，机体本身“阳化气、阴成形”、“阳生阴长”，由偏而盛，自身调整达到相对 “阴平阳秘”，因而血压虽高，临床症状并不明显。对这类病证的防治，张景岳有很好的经验，他 说“阴根于阳，阳根于阴，凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之”。 其治疗应首先考虑左归丸。 其四，血压不高，可见阴虚阳亢的病证。人体在正常情况下，阴阳消长是保持相对平衡的， 如果“阴平阳秘”的生理关系被破坏，就会产生阴阳偏盛偏衰的病理现象。倘若病变属于阴阳 两虚而偏阴虚者，其临床症状往往比较明显，而血压升高的现象常不显著。 宋某，男，６４岁，基础血压一般在１６９／９６ｋＰａ，心梗后血压一直维持在１４３／８５ｋＰａ。临床 表现为经常口干、乏力、心慌、气短、失眠多梦、腰膝酸软、大便干、小便黄，时有头胀，舌红苔薄 白，脉沉细数。诊断为气阴两虚，方药偏于人参、五味子、炙甘草补气，血压便升至１６９／ １０４ｋＰａ，病人即有明显的头胀、头晕、头痛、恶心等肝阳上亢的症状。偏于生地、首乌、麦冬滋 阴，即出现腹痛、便溏等阳虚阴寒的症状。最后归结于阴阳两虚偏于阴虚，用左归丸加减而收 功。患者虽临床表现为阴虚阳亢，但其血压并不高。 总之，从中医的学术观点来看，高血压病的发生发展，主要与脏腑阴阳失调、制约关系失常 有关，决不能把高血压病和肝阳上亢等同起来。如果在高血压病的辨证中只重视阴虚阳亢的 发生，而忽略阳虚阴盛的变化，把滋阴潜阳、凉肝熄风作为治疗高血压病的惟一方法，这样在施 治中往往会得出“中医治疗高血压病效果不好”，或“中医只能改善症状，不能降低血压”的错误 观点，这种观点主要是由于脱离了阴阳辨证的基本规律，单纯把肝阳上亢作为高血压病的病机 来认识所造成的。 二、活血化瘀法的临床应用 瘀血，在祖国医学领域中涉及面较广，为临床辨证中的一项重要内容，活血化瘀法是与之 相应的治疗方法。这种方法，在历代医家的实践中，积累了很多行之有效的治疗经验。随着医 疗的需要和学术的发展，近年来对活血化瘀的研究步步深入，临床疗效不断提高。但也出现了 另一种倾向，有的既不遵循中医的理法，又无科学实验资料可据，将活血化瘀法过分夸大，甚至
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#### 把它说成“虚则能补，实则能泻，寒则能温、热则能清”等等，这就有些荒谬了。为了全面了解、 系统掌握中医传统的用药规则，现将活血化瘀法的临床应用简述如下。 （一）活血化瘀法的意义与作用 活血化瘀法是运用和血行血、活血化瘀以及破瘀散结的药物，来治疗某些病因引起患者气 血失调、脏腑失和，由此而产生的血行不畅、瘀血阻滞、血结症积等各种“血瘀”病证的方法。 本法有调和气血、活血散结、软坚化积、攻逐祛实的作用，所以在“八法”中属于“消法”的一 部分。亦即《内经》中“结者散之”、“坚者削之”、“血实者宜决之”的治疗方法。 （二）活血化瘀法的适应证 血液运行周身，循环不息，才能发挥其“濡养五脏，洒陈六腑”的正常生理功能。如血流不 畅或局部血液阻滞，即可出现“血瘀”的病证。其主要临床表现有以下几种特点： １．证候 疼痛：疼痛是“血瘀”最重要的表现之一。瘀血阻滞经脉，不通则痛。这种疼痛的特点为： ①疼痛部位固定不移，不像风邪的疼痛游走不定，气滞的疼痛时聚时散；②疼痛的性质常呈刀 割、针刺，或持续疼痛，经久不愈，即所谓“久痛入络”；③疼痛多在午后、夜间发作或加重。 肿块：如外伤撞跌，伤处出现瘀血青紫肿胀，或内脏症积，以及痈疽疮疡初起的肿痛等。 出血：如出血性紫癜、吐血、咯血、二便下血以及子宫出血等。但这种“瘀血不去，新血妄 行，血不循经”的出血特点是血色多呈紫黑色或块状，而且常伴有疼痛。 神经精神症状：如麻木、抽搐、肢体瘫痪等“瘀血不能养筋”的神经症状；失眠、烦躁、怔忡、 健忘、闷瞀、甚至狂妄不安、精神错乱等“瘀血乘心”的精神症状。但上述诸症，虽然常为瘀血、 血结、蓄血所致，但并非为瘀血的特有症状，临床必须兼见其它瘀血证候或排除其它病因，方可 诊断为瘀血病证。 全身症状：如面色黧黑，两颊紫红，肌肤甲错，干燥无光，颈静脉怒张，青筋暴露，血丝、血 缕、酒渣鼻、指甲青灰等。 ２．舌诊：舌多呈少苔或无苔，舌质青紫、瘀斑、瘀点。如热性病中热伤营血出现瘀血症状， 则舌质绛紫无苔，或舌质绛紫，望之干，扪之湿，皆为内有瘀血的重要表现。 ３．脉象：瘀血的主要脉象为“涩脉”，但亦可见到沉、牢、弦、细以及滑、实、结代等脉象。 （三）活血化瘀方药的选用 由于血瘀证有轻重、标本缓急以及发病部位的不同，因此在选方用药时，要根据其性能的 强弱、配伍的主次，以及部位的表里、上下，做到选药适宜，组合得当，临床才能发挥应有的效 能。 １．根据方药作用的强弱 （１）和血行血：这类方药性能平妥，作用缓和，有养血和血、行血通络的作用。临床适用于 瘀血症状较轻，或其它病症而兼有瘀血表现者。 常用药物：当归、川芎、丹参、鸡血藤、赤芍、毛冬青、益母草、牛膝、王不留行等。 代表方剂：佛手散、丹参饮、芎归养血汤。
第四卷５６３ #### （２）活血化瘀：此类方药作用较强，有活血、化瘀、止痛作用，为活血化瘀的主要方法。适用 于瘀血症状较为明显，或疼痛较为严重的病证。 常用药物：桃仁、红花、乳香、没药、郁金、姜黄、元胡、五灵脂等。 代表方剂：桃红四物汤、胜金散等。 （３）破血散结：方药作用强，多有毒性，有攻坚消积、通经活络、祛瘀生新的作用。常用于瘀 血积结，或瘀血日久，经络不通，营卫不调，脏腑失和所致的各种瘀血病证，如症积、痹证、干血 痨等。由于此类药物的性能多较强烈，因此在临床应用时，多与其它活血化瘀的药物配合应 用，或作为攻补兼施的合用法，或为丸剂，作为轻削缓攻的软坚法。 常用药物：三棱、莪术、大黄、急性子、干漆、阿魏、穿山甲、水蛭、虻虫、地鳖虫、蜣螂等。 代表方剂：下瘀血汤、大黄 虫丸。 上述三法，有时可根据病情的轻重缓急联合应用。但在一般情况下，破血散结往往可与活 血化瘀或和血行血的药物并用，而和血行血或活血化瘀多不与破血散结的药物兼施。 ２．作为方剂中的主要药物 瘀血，在疾病中的发生与发展，不外两种因素，一是由瘀血而诱发疾病，一是由疾病而引起 瘀血。也可以说，前者以瘀血为本，病证为标；而后者以疾病为因，瘀血为果。用活血化瘀作为 方剂中的主药，目的是为了治疗病因，解决疾病的根本问题。经常运用的方法有下列几种： （１）活血止痛：根据“不通则痛”的道理，活血化瘀本身就具有止痛作用。但有的活血化瘀 药具有两重性，既能活血又能止痛。对瘀血引起的疼痛最好选用这类药物。 常用药物：元胡、乳香、没药、五灵脂、郁金、姜黄、降真香等。 代表方剂：手拈散、七厘散。 （２）活血祛风：祖国医学经过长期的实践，总结了“治风先治血，血行风自灭”的治疗经验。 如眩晕、抽搐、偏枯以及皮肤搔痒等症，往往是由瘀血所致，治疗这类疾病，必须以活血为主，临 床才能达到熄风的目的。 常用药物：生地、当归、川芎、赤芍、丹皮、路路通等。 代表方剂：治风六合汤、当归饮子、防风当归散、桃红饮等。 （３）活血止血：治疗出血的病证，不能单靠止血的药物。对于出血而有瘀血见症者，由于瘀 血不去，血不循经，出血不易停止，故当应用活血化瘀之法，求其“经脉以通，血气以从”，达到血 行而止血的目的。但要重视“善止血者，且无凝瘀之弊”的原则，在选方用药时，必须采用既有 活血、又有止血作用的方药。 常用药物：旱三七、茜草、蒲黄、仙鹤草、花蕊石、小蓟等。 代表方剂：蒲黄散、茜草根散。 （４）化瘀逐水：当瘀血阻于肝脾脉络，或心阳虚衰，气滞血瘀，导致水湿内生，症见肝脾大， 脉络怒张，面色灰黯，唇舌紫褐，兼见腹水肢肿，必须运用活血化瘀行气逐水之法，使其血活水 消。 常用药物：泽兰、赤芍、桃仁、红花、当归尾、丹皮、丹参等。 代表方剂：泽兰汤、化瘀汤。 （５）活血通络：因肌表经络阻滞，营卫不调，气血不畅，而引起肢体关节疼痛、肿胀、麻木、拘 挛、僵硬、伸屈不利等症。治疗上宜用活血通络、虫类搜剔之类的方药。
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#### 常用药物：路路通、丝瓜络、王不留行、川芎、红花、皂刺、土元、蜂房、穿山甲、地龙、老鹳草 等。 代表方剂：身痛逐瘀汤、着痹验方。 ３．作为方剂中的辅助药物 瘀血，在发病过程中往往是其它疾病中的一种症状，在这种情况下，必须寻找病因，进行根 本的治疗。同时也要根据瘀血的症状，配合适当的活血药物，采用因症同治、标本兼施的处理 方法。常用方法： （１）疏风活血：本法常用于风寒阻络、经脉收引所致的瘀血头痛或关节痛。治疗时要在疏 风为主的方剂中佐以活血药物，这样不但有利于血活络通，而且有助于养血祛风。 常用药物：当归、川芎。 代表方剂：川芎茶调散、人参败毒散、防风汤等。 （２）清热活血：如化脓性感染，痈疽疮疡的初起，发生赤肿痛，乃因热毒郁结、气血不通所 致，因此在治疗上必须运用清热解毒、消除病因的同时，佐以活血行瘀，以达到热清肿消、血活 痛定的功效。 常用药物：赤芍、丹皮、乳香、没药、皂刺、穿山甲、归尾。 代表方剂：仙方活命饮、犀黄丸。 （３）凉血活血：热邪入于营血，症见斑疹、谵语、舌质绛紫等症，乃因热毒伤阴、血行不畅所 致。治法必须应用清营凉血，结合活血化瘀的方法，即叶天士所谓“入血则恐耗血动血，直须凉 血散血”的原则。 常用药物：赤芍、丹皮、丹参、紫草等。 代表方剂：清营汤、犀角地黄汤。 （４）温经活血：阴寒内盛往往引起血脉涩滞，发生瘀血的病证。如《素问·调经论》有“阴盛 生内寒……则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒”。这种情况多见于阳衰阴凝的瘀血 证，或妇女冲任虚寒、瘀血阻滞的月经不调。治法必用温经散寒、养血祛瘀之法。 常用药物：桃仁、红花、当归、川芎。 代表方剂：急救回阳汤、温经汤。 （５）理气活血：“气行则血行，气滞则血瘀”。气滞证，多与情志失调、肝失疏泄有关，所以临 床表现以胸胁疼痛、胀闷为主。在方剂组合时，应在疏肝理气的方剂中佐以活血养肝的药物， 促其气血流畅，疼胀得解。 常用药物：川芎、当归、延胡索、赤芍、丹参等。 代表方剂：柴胡疏肝散、金铃子散。 （６）益气活血：“气为血之帅”，血液流行周身，全靠气的推动，如中风病的肢体麻木、半身不 遂、疲乏无力，多因气虚不能运血，瘀血不能养筋而致。故在治疗时，多用补气活血、祛瘀通络 的方法。 常用药物：归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花。 代表方剂：补阳还五汤、黄芪桃红汤。 （７）补血活血：阴血不足，营虚血滞。症见月经不调、崩中漏下、脐腹作痛。应用补血法时， 要做到补而不滞，活血生新。故用补血活血，动静相须的方法最为适宜。
第四卷５６５ #### 常用药物：当归、川芎、丹参、鸡血藤。 代表方剂：四物汤、鸡血藤胶。 ４．按瘀血的部位选方用药 我国清代著名的医学家王清任在《医林改错》中，根据《内经》提出的“血实宜决之，气虚宜 掣引之”的治疗原则，创立了十几个活血化瘀的方剂，并主张按瘀血所在部位选方用药。 上部，用通窍活血汤，取其辛通升散、通窍活血。 外部，用身痛逐瘀汤，取其祛风通络、化瘀定痛。 胸部，用血府逐瘀汤，取其疏肝理气、宣上导下，以逐胸中血府之瘀血。 腹部，用膈下逐瘀汤，取其理气行滞，化瘀散结，消逐腹内症积痞块。 少腹部，用少腹逐瘀汤，取其通下祛瘀、温经散结、活血止痛。 综上所述，活血化瘀法的临床应用，不能凭空臆测，要重视前人的实践经验，以辨证论治为 基础，以传统的用药理论和治疗原则为依据，在整理、研究前人经验的同时，通过新的观察和科 学实践，不断探讨活血化瘀法的实质，开辟活血化瘀法新的用途。 三、谈血虚与贫血 血虚与贫血，不但在词义上有些相似，而且在临床表现和治疗方法上又有些重合交叉，因 此，有人常把血虚与贫血当作相同的病证来处理，往往造成不良的医疗后果。如有人认为四物 汤是补血的，一遇到贫血的病人就首先考虑应用四物汤；也有的把血虚的证候或补血的适应证 直接写成面色皮肤唇甲苍白、眩晕、乏力、心悸、舌质淡、脉象细数等慢性贫血的症状。这样一 来，更会使人误认为血虚与贫血是名异而实同的一种病证，治疗贫血应用养血补血的四物汤是 理所当然的。 其实，血虚与贫血是中、西医两种截然不同的概念，决不能混为一谈。中医所说的血虚，是 指体内阴血亏虚不能濡养脏腑、肌肉、经脉的一种病理现象。具体来说有心血虚、肝血虚和心 脾血虚的不同。心血虚的症状多为心悸、怔忡、健忘、不寐、脉涩；肝血虚的症状多为眩晕、眼 花、目涩、手足发麻、四肢拘挛、皮肤干燥、月经不调、闭经或月经量少；心脾血虚的明显症状为 心悸、神疲、食少、乏力，以及月经不调、崩漏失血等症。中医对上述病证的治疗，除了由痰、火、 水、气所致之外，主要采用补血养心、养血柔肝、健脾生血等方法。这里所说的血虚，除了心脾 两虚有部分贫血外，单纯的心血虚或肝血虚很少是贫血病。 现代医学所说的贫血，是指单位体积血液中红细胞、血红蛋白或红细胞比积低于正常值的 一种病理状态。贫血病人在中医辨证中，除有血虚症状外，主要还有乏力倦怠、呼吸短促、面色 白光白、畏寒肢冷、浮肿、舌淡、脉虚等气阳不足的现象。也可以说，血虚是因阴血的亏耗，贫血是 因气阳的不足。 再从四物汤养血补血的功用来看，它的主要适应证是肝肾阴血不足所致的冲任虚损、月经 不调、胎动不安、血下不止等，实际上是用治血虚，不适于治疗贫血。四物汤的性能虽然静中有 动，但终属阴胜腻滞之品，用治贫血的病人，不但无益，反而会出现食少、便溏、神疲乏力等阳虚 阴盛的现象，以致造成阳无以生，阴无以长，愈补血血愈贫的不良后果。如治疗心血不足、健忘 不寐的养血清心汤；治疗血虚五心烦热，昼则明了，夜则发热的四物二连汤；治疗心血不足、心
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#### 悸怔忡的四物安神汤；治疗血虚肝郁、月经不调的加味四物汤；治疗血下不止、胎动不安的芎归 胶艾汤等，如果认为血虚等同于贫血，将此类方剂也用于治疗贫血，只能有害无利，不会收到好 的治疗效果。 中医认为贫血的原因是“无阳则阴无以生”，“有形之血不能自生，生于无形之气”。所以， 治疗慢性贫血不但需要“扶阳益阴、补气生血”的方法，即便急性失血，亦必须遵循“有形之血不 能速生，无形之气所当急固”的原则，采用“益气固脱、补气生血”的方法。如贫血表现为气血两 虚者，宜用圣愈汤或八珍汤；阴阳两虚明显者，宜用人参养荣汤或十全大补汤；伴有心悸、失眠、 食少、便溏者宜用归脾汤。严重的贫血，往往深入到肾阳的不足，必须采用补阳益阴，填精益 髓、化生精血的方法，才能取得一定效果，常用方剂如薯蓣丸、右归丸之类。 总之，血虚是单纯阴血不足，而贫血是气血阴阳俱虚。贫血可含有血虚，而血虚不一定贫 血，二者不得混同。 四、谈心肾不交 “心肾不交”的概念，说起来很简单，而在实际临床应用中往往不够明确。如有人认为，凡 是肾阴虚、心火旺引起的疾病，均可用心肾不交来解释；亦有人主张，凡是心悸、不寐、健忘、遗 精等病证，均与心肾不交有关；还有人用交通心肾的朱雀丸、交泰丸治疗肾阴不足、心火独亢的 疾病。究竟对心肾不交引起的病证临床如何掌握，谈点个人意见。 心肾不交学说，始于《素问·六微旨大论》：“相火之下，水气承之”、“君火之下，阴精承之”。 后世医家多从阴阳两交、水火既济论述。如《景岳全书》载：“阳并于上，阴并于下，阴阳不交”。 《医宗必读》曰：“火性炎上，故宜使之下；水性就下，故宜使之上。水上火下，名之曰交。交则为 既济，不交为未既济”。明·周之干在《慎斋遗书》中曾经这样提出：“心肾相交，全凭升降。而心 气之降，由于肾气之升；肾气之升，又由心气之降”。以他的观点来看，心肾不交，无疑是由“肾 气不升、心气不降”所致。持这种看法的人虽然较少，但这种病证临床并非少见。因此，对心肾 不交的认识，不能局限于水火不济，应当意识到阳气的不足。所以在具体辨证中须要注意下列 几种情况。 １．火旺引起水亏：本证以舌红苔黄少津、大便干、小便赤、口干心烦、脉数为特征；标证以心 悸、失眠、遗精为多见。 ２．阴虚引起阳亢：本证以消瘦、乏力、五心烦热、舌红少苔、脉细数为特征；标证以心悸怔 忡、失眠、健忘为多见。 ３．心气不足、肾气不纳：本证以气短、胸闷、神疲乏力、舌质淡、脉象虚数为特征；标证以健 忘、耳鸣、心悸、多梦为多见。 ４．肾阳不足，蒸化无力所致的肾水不升、心火独亢：本证以畏寒恶热、口干苦、腰膝冷、心 烦、便稀、时而失眠、时而嗜睡、舌质淡红为特征；标证以心悸、失眠、健忘较多见。 治疗心肾不交的病证，不同于虚则补之，实则泻之的一般处理方法，原则是：补心须实肾， 补肾须实心；既要泻又要交，既要补又要通。在《慎斋遗书》中曾有这样的记载：“欲补心者须实 肾，使肾得升；欲补肾者须宁心，使心得降……乃交心肾之法也。”治疗水亏火旺用黄连阿胶汤， 方中胶、芍之壮水实肾，正是为了芩、连之降火宁心，鸡子黄从中起到交通心肾的作用。治疗阴
第四卷５６７ #### 虚阳亢的补心丹，方中当归、丹参的补血宁心，也是为了生地、元参的实肾宁心，朱砂镇心，桔梗 载升，远志、五味交通心肾，诸药共奏滋阴镇阳、交通心肾的功效。朱雀丸中人参益气生神，使 心之神明下通于肾，沉香纳气生精，使肾之精华上交于心，茯神交通心肾，诸药共组成治疗心气 不足、肾气不纳之健忘、耳鸣、心悸、神疲等症的主要方剂。交泰丸中之肉桂温水生津、引火归 元，黄连降火宁心，二者一阴一阳，水火相交，故为治疗肾阳不足、心火独亢的主方。 总之，对心肾不交的认识，不能单纯理解为水亏火旺，而水亏火旺也不都是心肾不交。朱 雀丸、交泰丸治疗的心肾不交就不是水亏火旺，知柏地黄丸、玉女煎治疗的水亏火旺也不能算 是心肾不交。所以，临床必须既见肾水亏、心火旺或心肾阳虚的本证，又有心悸、不寐、健忘、遗 精等标证，才能诊断为心肾不交的病证，否则，就不应称为“心肾不交”。 五、“无症可辨”怎么办 辨证论治是中医诊疗疾病的基本特点，而有的病人，临床无明显的症状可辨，常常无法判 断病证的性质。如有的病人，只说本人患有某种疾病，而从主观感觉和客观诊察上，辨不出疾 病的虚、实、寒、热；也有的患者，只是通过某项检查证明有某种病证，而主观感觉上未发现异 常。象这类病人，临床要把握疾病的本质，得出正确的辨证结论和进行恰当的治疗，具有一定 的困难。遇到这种情况怎么办？《素问·至真要大论》对治疗前的辨证曾提出这样的要求：“谨 守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。对这种没有外在表现的患者， 关键在于“无者求之”，即要追寻它的病理迹象。如何进行追究呢？ （一）首先要从病史与疾病的因果关系中寻求线索 过去病史与现在病史往往存在着直接关系，要正确认识现有病情，必须了解病变如何发展 而来。如检验发现患者有蛋白尿，若每于起床活动后尿蛋白逐渐出现，长时间站立、行走，尿蛋 白的含量随之增多，平卧休息后尿蛋白含量减少或消失，则应考虑证属气虚不摄，治疗用补中 益气汤合水陆二仙丹，有相当好的效果。如患者有风水病史，应考虑蛋白尿的出现与肺气不 足、脾气不摄、肾气不固有关。如：张某，女，１３岁，学生，检查有蛋白尿一年多，于１９７６年９月 １２日就诊。患者于一年前患咽痛、感冒发热后，出现面目浮肿，伴有头痛、恶心、纳差、尿少、血 尿、蛋白尿及管型，医院诊为急性肾炎，用青霉素及维生素Ｃ治疗３个月，症状消失而 出院。以后曾因外感复发二次，均经治疗于３周内恢复，唯蛋白尿至今尚存，现除蛋白尿＋～ ＋＋外，临床无异常表现。 根据患者病史与疾病的因果关系，疾病初期为风邪外袭、肺气不宣、脾气不运、肾气开阖不 利所致的体内水液潴留，泛滥肌肤的风水病。经住院治疗３月后，病邪已除，正气基本恢复，临 床表现痊愈，而疾病过程中对肺气与肾气的耗伤，则从两次外感复发与蛋白尿的出现显示出 来。肾气不固是由于肾阴肾阳双方的不足，因为肾阴肾阳仍能保持低水平的相对平衡，所以患 者在主观上并无阴虚则热或阳虚则寒的症状，临床显示不出明显的虚象，只有通过实验检查显 示出来。据此，拟定补肾阴、益肾阳、化生肾气、固摄肾精的原则，组合了大补元煎、水陆二仙 丹、黄芪大枣汤，服用１２剂，检查尿蛋白（＋），继服２４剂，尿蛋白消失。３个月和半年后复查， 尿蛋白仍为阴性。
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#### （二）从正常中辨异常，在治疗效应上验辨证 所谓正常，往往是相对而言。如有的病人心率每分钟八九十次就出现心悸、胸闷的感觉； 亦有的血压在１８２／１１７ｋＰａ就有头痛、头晕高血压症的表现。因此，每当从患者的疾病中辨 不出病变属性时，必须注意病证的常中之变。有些临床难以明辨的疾病，可在治疗效应上验证 是否正确。如：刘某，男，６２岁，于１９８３年５月３日就诊。３个月来经常心慌、胸痛，无明显诱 因，平时无任何不适，脉缓（６２次／分）。心电图示慢性冠状动脉供血不足。血压１５６／９６ｋＰａ。 用益气通阳活血化瘀法治疗一周，胸痛发作三次，较治疗前有所增加。后来从病历发现，患者 每当胸痛发作前后，出现心率增快，每分钟８５次左右，脉象变数，血压升高１９５／１１７ｋＰａ。 从患者发病与未发病时的心率、脉象、血压的变化来看，均在正常范围，而心悸、胸痛的发 作，大多在心率偏快、脉象偏数、血压偏高的时候。据此推测，阴血不足，心肝阳亢是诱发心悸、 胸痛的主要原因。治法改用滋阴养血、清心安神，方用《寿世保元》养血清心汤，服用６剂，胸痛 未再发作。因出现大便稀，每日２次，后改用三甲复脉汤，以滋阴潜阳，服用１８剂，半年未再复 发。 总之，疾病的过程是复杂的，表现形式是多样的。无症状、无体征，不等于无病变。只要临 床善于思维，从常知变，从外知内，从疾病的因果关系和疾病的变化比较中，就能够作出较为切 合实际的辨证和治疗。 六、从“效不更方”谈起 在医疗上“效不更方”和“不效更方”依理似无非议，但在实际临床中是更方好、还是不更方 好？当更而不更，不当更而更，或当更而更之不当。在这些问题上，无论是初涉杏林的新秀，还 是久经战练的老将，常因辨晰不清，把握不准而有所失误。如何避免问题的发生，我想先从“效 不更方”谈起。 （一）效不更方 这是中医临床经常遵循的一项基本原则，也常作为尊重他人医疗成果的一种医德。如果 对服之有效的方药，一概不加分析，无限度的盲目使用，在治疗上常因超越病机，药过病所而失 误。因此，要坚守“效不更方”时，应当考虑以下几点： １．患者服药后，部分症状改善，有的症状消失，而疾病病因、病机的实质没有改变。如服补 心丹后，口干咽燥、口舌生疮、盗汗遗精、心悸失眠、便干尿赤等症状，有的改善有的消失，而舌 红少苔、脉象细数等肾阴不足，心火亢盛的本质未变。 ２．次要症状改善或消失，而主要症状无明显好转。如服补心丹后，虚热盗汗、口干咽燥、头 晕目眩、口舌生疮、大便干结等症状有所改善或部分消失，而虚烦不眠、心悸不宁、梦遗滑精的 主症仍在。 ３．疾病的病因病机、病证均有改善，部分症状消失，而未能达到治愈。 具有上述条件之一者，都应坚守“效不更方”的原则，否则，即便有效，也要考虑更方。
第四卷５６９ #### （二）效要更方 “效不更方”在情理之中，而“效要更方”在常规之外，所以如果没有十分把握，往往容易出 现失误。因此，“效要更方”必须认清以下几点： １．或有症状已解，必有症状未消除。例如，由脾胃气虚引起的头痛、发热，采用顺气和中汤 或补中益气汤后，头痛、发热的或有症状已解，而面色白光白、食少便溏、神疲乏力、舌淡脉虚等脾 胃虚弱的必有症状没有消除。前方对头痛、发热的治疗虽然有效，但也必须改用甘温益气、健 脾养胃的四君子汤来固复本证。如果仍用前方，继服川芎、细辛、蔓荆子等辛散祛痛的药物，仍 用升麻、柴胡升提清阳的方法，不但无益，反而会耗散气血，干扰气机，促成新的病证。 ２．疾病的阶段不同，治疗方法各异。如治疗肾阴阳两虚而偏于阴虚的病证，用甘温补阴、 育阴涵阳的左归丸，可使阴虚阳亢的症状消失，而要填精补髓、恢复真元，必须改用阴阳双补的 肾气丸或大补元煎。如果坚持“效不更方”，继续使用滋补肾阴的药物，势必导致阳虚阴寒的病 证出现。 ３．疾病由原始病因引起新的病因，发生另一种病变。如因肝气郁结引起的胁胀疼痛、寒热 往来，而变病又进一步由气滞发展至血瘀，由血瘀而引起发热，这时采用疏肝理气的方法，可显 一时之效，停药后症状又可复发。这时必须改用活血化瘀的血府逐瘀汤，治疗后因后果的病 证。如果不识次第，认为前方有效便继续服用，可因病深药浅而贻误病机。 ４．脏腑同病，病异而症同，病证混淆。如病人既有胸膈痞闷、脘腹嘈杂的“郁证”，又有胸阳 痹阻、胸闷胸痛的“胸痹”，这时采用行气解郁的方法，或宣痹通阳的方法，皆可改善或消除部分 症状，看来有效，实际有得有失。因为行气解郁的越鞠丸只适于“郁证”，而不适于“胸痹”；瓜蒌 薤白半夏汤则善于宣痹通阳，而不适于行气解郁。遇到这种情况，“间者并行”的方法似可考 虑，但不如按疾病的先后缓急，采用“甚者独行”的方法有利。因为这两种病证，不但在症状表 现上可相互混杂，而且郁证可以诱发胸痹，胸痹可以加深郁证。因而分别治疗，可以识别哪些 症状是郁证引起的，哪些症状是胸痹引起的，有利于分清疾病的界限，集中药力，逐个解决。对 此证有效，彼证更方的依据就在于此。但是，有的病证更方也不见效，那就要考虑下一个问题。 （三）不效更方 不效更方，看起来容易，实际上要改得准确，并不是一念所得。首先要考虑不效的原因在 哪里，大体有以下几种情况： １．方证相违。辨证时对疾病的病因、病机、病证认识不清，或被假象所迷惑，治疗时采用了 与病证相反的方法。如虚证误用泻法，实证误用补法，寒证投以凉剂，热证用了温药。如属这 类情况，病人服药后不但不见效果，反而出现恶心呕吐、昏瞀瞑眩、满闷腹泻、汗出肢冷等危急 症象。同时也必须意识到，“实而误补，犹可解救；虚而误泻，莫可挽回”，“阳证热劫，阴可复；阴 证投凉，阳即熄”的不同后果。另外，服药后见到这种反应，更不能抱有“若药不瞑眩，厥疾弗 瘳”的希望，一错再错，延误病机。必须采用反其道而行之的解救措施，纠正逆乱，稳定病情，而 后调治。的确，有的患者即便方药对证，服药后可出现一时性瞑眩不适的症状，但反应消失后， 病情明显好转。这和药证相反，病证急剧加重的表现是不同的。 ２．方药组合失宜。①病重药轻，不及病所。如阴阳两虚，真元不足的病证，应该使用肾气 丸、大补元煎之类的重剂补益阴阳，化生肾气，而却用了调补脾胃、升阳益气的轻剂。②病轻药
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#### 重，过于伤正。如肺不布津、肠失滑润的大便秘结，宜用肃肺化痰、润肠通便的五仁橘皮汤，而 用了滋阴润燥的增液汤。阴津不足的大便秘结，应当使用滋阴润燥的增液汤，却用了泻热通便 的承气汤。③病证虚实混淆，方药主次颠倒。如湿邪中阻，病因脾虚不运，治疗应当采用健脾 为主化湿为次的香砂六君子汤，却用了化湿为主健脾为次的藿朴夏苓汤。④法对方不对。如 营卫失调、阴不恋阳的“自汗症”，使用的是调和营卫、益阴敛汗的方法，而采用的方剂却是玉屏 风散。⑤方对量不符。如左金丸证，黄连与吴茱萸的用量不是６∶１；当归补血汤中，当归的用 量多于黄芪。上述种种治法，服药后不可能见效，但也不会出现明显的不良反应。也可能有的 症状见好，有的症状变坏，这也和药症相反，所有的症状都见加重有所不同。不效更方是理所 当然的，但有些疾病，在治疗中即便不见效果，也不宜随意更方，下面再谈这个问题。 （四）不效不更方 有的疾病，发展至真元亏乏，沉疴痼疾，治疗时即便药证相符，“而积日之虚，岂能暂补所能 挽回”，近期难以显效。再因医无定见，患者求愈心切，一不见效，便要易方更医，结果越改越 错，最后归咎于病证疑难，复杂缠手，而失去施治信心。因此，医生对久虚正衰和沉疴痼疾的病 人，必须有明确的认识和长期施治的规划，否则，常因“不效更方”而失误。对久虚的病证，辨证 时只要能够把握阴虚阳乘，阳衰阴犯的因果关系和气虚血滞、血少气衰的相互作用，服药之后 主观上没有不适的感觉，客观上不见不良现象，说明治法适宜，调补得当，“王道无近功”，即使 疗效不显，也不要更方易法，待胃气始苏，肾元渐复，远期疗效自然显现。例如治疗阳衰阴乘、 右心衰竭的阴水证，初用真武汤合五苓散温阳利水的方法，可获明显疗效，及至归复到四逆加 人参汤、六味回阳饮、济生肾气丸等温阳固正、调整整体的方法时，则缓慢的效果一时难以得 见，如果认为方不见效而改用其它方法，不但久治之功效废于一旦，而且阳衰水犯的现象又可 重现。所以对阳气虚衰的病证，纠正阳衰以后，进入燮理阴阳、调和气血之时，只要服药平妥， 不效不要急于更方，必待阳生阴长、气行血活而后效。对积滞的辨证，关键在于分清气、血、痰、 湿积滞的先后、新久，确立攻逐、消补的施治方法。服药后只要没有明显乏力、食减、患处疼痛 加剧的表现，证明攻伐无过，补无偏执，必待正气渐复，积滞渐消，始见后效。例如治疗气虚不 能行血，右心衰竭所致的肝郁血或心源性肝硬化，运用温阳利水方法后，阳复肿消，而胁下胀 痛、腹满、不思饮食的症状一时不易改善。如症属积滞未坚的肝郁血，每当祛其湿、补其气，调 其血，导达经脉，荣卫流畅，则郁血自消。如症属症积坚实、正气衰败的肝硬化，必须坚守久虚 缓补、久实缓攻、鼓扶正气、养血柔肝、攻补兼施的方法，始得后效。如果一不见效，即改用活血 祛瘀、行气止痛的膈下逐瘀汤，这样，不但不会有效，反而可因攻伐太过，气衰血滞而出现神疲 乏力、食欲顿减、肝区胀痛的不良后果。所以治疗一些慢性疾病，不能坚持有法守方、着眼于整 体的恢复，常是医疗失败的主要原因。 总之一句话，用药如用兵，医生临阵，务必有一清醒的头脑，免得在更方问题上心无定见， 束手无策。 七、四逆散的临床应用 四逆散在《伤寒论》中用治少阴病传经热邪、阳郁不伸的四逆证。实际在临床中使用四逆
第四卷５７１ #### 散的这种机会比较少。但由于该方理法严谨，用药精练，应用范围较广，所以后世治疗肝脾 （胃）疾病的许多有效药方，多从此方发展而来。因而，正确理解四逆散的组方原则和临床效 用，对治疗一些肝脾疾病有其重要意义。 四逆散中之柴胡疏肝郁，枳实理肝气，芍药养肝阴，甘草缓肝实脾，方药针对肝的疏泄功能 失调和肝体阴而用阳，以及肝病传脾的生理病理特点而设。柴胡之升运益于脾之虚，枳实之降 和适于胃之实，芍、草酸甘化阴，柔肝扶脾，以防“土虚不能升木”，调理中焦脾胃，四药实在缺一 不可。实际在临床中见肝之病往往传脾，脾病也常常碍肝，出现肝脾同病的证候。四逆散既能 调肝培土，又能和胃益木，药味不多而功专力合，堪称肝脾病证的方药典范。 四逆散用治有“肝气郁结”表现的胆囊炎、胆石症、急慢性肝炎、肋膜炎以及肋间神经痛等 许多疾病，均可获得良好效果，这是人所共知，习以为用的。但也有用四逆散疗效很高而却被 临床忽视的一些病证。如有的患者，上有头痛、眩晕、耳鸣、眼花，中则胸闷、胁痛、嗳气不除，下 有少腹重坠、二便不调，内则心烦、口苦、食少、腹满、多梦纷纭，外则体倦神疲、时热时冷、周身 尽痛，总之，从患者主观感觉上，全身内外上下无处不病，且常年治疗不见有效。对这种错综复 杂的病证，如不仔细分析，也容易辨为脏腑皆亏、虚实兼有，是补是泻难以着手的疑难大证。其 实，象这种病证，证候表现虽多，但不论从经络部位或症状表现上，都具有肝的阴阳失调，气血 失和、肝气郁结，所谓“神经官能症”的特征。正确的治疗应以治肝为主，“盖肝气一舒，诸痛自 愈”，用四逆散治之，确实能起到“治一经而诸经无不自愈也”的应验。对冠心病心绞痛的治疗， 大多喜用瓜蒌薤白之类或活血化瘀的方法，但对部分病人疗效并不理想，尤其对发病年龄较 早，病程较短、身体状况较好，所谓“初病在气”的冠心病患者，疼痛部位在胸胁（尤其是左胁）， 疼痛性质攻痛或胀满、憋闷，每因精神刺激而诱发或加剧，疼痛时间常发生于早晨起床或夜深 ３～５点钟的寅时，用四逆散加味的柴胡疏肝散或四逆散的变方枳壳煮散，治疗效果都相当可 靠。若由气郁发展到血瘀，一般病程较长、胸胁疼痛较剧、舌暗脉涩或沉弦结代，用四逆散合桃 红四物汤，加桔梗协同枳壳开胸宣痹，牛膝增助桃、红行血化瘀，构成活血化瘀、行气止痛的血 府逐瘀汤，对血瘀气滞的冠心病患者有一定疗效，尤其对某些变异性心绞痛患者疗效更为理 想。用四逆散合手拈散也可起到同样的治疗效果。治疗高血压病，一般习用滋阴潜阳、镇肝熄 风的方法，其实，高血压病及至发展到这种程度，一般需要经过肝气郁结→气郁化火→火劫肝 肾之阴这种病变过程，然后才能转入肝肾阴亏，肝阳相对亢盛（或肝阳无制，肝风内动）的虚证， 只有在这种情况下才能使用滋阴潜阳或镇肝熄风的方法。实践证明，大部分年龄较轻，发病初 期的高血压病患者，很少见到肝肾阴亏的脉症，而因长期精神刺激，情志不舒，多忧善虑致病因 素，多有头痛头晕、胸闷不畅、苔舌正常、脉象沉弦等“肝气郁结”的典型证候，用疏肝理气、活血 柔肝的治法，以四逆散为主的柴胡抑肝散、理气平肝散，皆可起到消除症状、降低血压的良好作 用。若气郁化火，出现明显的头痛头胀、口苦耳鸣、舌红、小便黄、脉弦数等“肝火上炎”的症状， 以四逆散减去理气的枳实，换上凉肝泻火的丹皮、栀子，则成为清肝散、清肝达郁汤、丹栀逍遥 散等四逆散的变方，均能起到滋阴潜阳、镇肝熄风所起不到的降压作用。 脾胃病有两种情况需用四逆散：一是肝经气郁火旺，影响阳明胃的降和；再是脾气中虚导 致厥阴温气之亏败。属于前一种情况者，可见脘腹胀痛、胁肋不舒、呕吐恶心、吞酸吐酸、嘈杂 嗳气、口苦咽干、大便秘结、舌红、脉弦数等四逆散的适应证。若急慢性胃炎者见有上症，治疗 宜用戊己丸合四逆散以泻肝和胃；若属胃溃疡，则用四逆散加煅瓦楞、白芷；若泄痢后重，腹痛
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#### 身热，用四逆散合黄芩汤。脓多加少量肉桂，血多加当归９～１２克，配方中芍药３０克，对赤白 痢有很好的疗效。属于第二种情况者，则常见消瘦乏力、心悸头晕、烦满腹痛、大便失调、食入 作胀、心下坚大如盘、按之外坚内虚等。如有胃下垂、胃扩张，宜用四逆散合枳术汤，与方中之 枳实芍药散具有功专力合，扶脾消胀的良好作用；若食少便溏、便后脱肛，证明脾阳不但不能升 运，反而进一步下陷，这时需要在四逆散、枳术汤的基础上再加补气升阳的参芪汤。 对方剂的临床应用，历代名医各有千秋：有的以方论证，亦有的以证求方；有的执一方而应 多法，亦有的更一法换一方。不论怎样变换，要万变不离其宗，抓住疾病的本质，认清病变规 律，掌握方剂的核心作用，以达到切实有效的治疗目的。如果不识病机，随证加减，加来减去， 法不是法、方不成方，看起来也在辨证论治，实际上是在盲目的头痛治头、脚痛医脚，这样不会 收到好的治疗效果，应当引以为戒。 经验方 一、益心健脑汤 组成：黄芪３０～６０克、葛根１５～３０克、桑寄生１５～３０克、丹参２０～４０克、生山楂９～１５ 克、川芎６～９克。 用法：水煎服，每日１剂。 功用：益气活血，养心健脑。 主治：气虚血瘀之冠心病、高血压病、脑栓塞、脑血栓形成、脑动脉硬化以及心律失常、高血 脂等心脑血管疾病。 加减运用：主要根据病证的变化和兼证的多少而进行相应的加减。如出现畏寒肢冷，加桂 枝６克、炮附子９克；出现口干、舌红少苔、大便干结等阴虚证，加麦冬１２克、生首乌１５克；体 倦、神疲、气短等气虚证明显者，加党参３０克、五味子６克；血瘀气滞疼痛明显者，加香附１２ 克、元胡９克；失眠多梦者，加炒枣仁１５克、夜交藤３０克。 本方在用量上可根据病情适当调整。如气虚明显者，补气药黄芪、葛根、桑寄生可用大量， 活血药丹参、川芎、生山楂用小量；如久病体弱或初病患者，可先从小量开始，逐渐加大剂量。 总之要使药物主次分明，剂量适中，才能取得满意的临床疗效。 二、八味降压汤 组成：何首乌１５克、白芍１２克、当归９克、川芎５克、炒杜仲１８克、黄芪３０克、黄柏６克、 钩藤３０克。 用法：水煎服，每日１剂。 功用：益气养血，滋阴降火。 主治：凡表现为阴血亏虚，头痛、眩晕、神疲乏力、耳鸣心悸等症的原发性高血压病、肾性高
第四卷５７３ #### 血压以及更年期综合征、心脏神经官能症等，均可用本方治疗。 加减运用：伴失眠、烦躁者，加炒枣仁３０克、夜交藤３０克、栀子９克；便稀苔腻，手足肿胀 者，加半夏９克、白术１２克、泽泻３０克；大便干燥加生地３０克、仙灵脾１８克；上热下寒、舌红口 干、面热、足冷，加黄连５克、肉桂５克。 三、甲亢宁 组成：生地１５克、当归９克、玄参１２克、黄连６克、黄柏６克、黄芩１０克、黄芪１５克、浙贝 母１０克、生牡蛎３０克、香附１０克。 用法：水煎服，每日１剂。 功用：滋阴泻火，益气散结。 主治：主要用于阴虚火旺、痰热互结、腠理不固的甲状腺机能亢进症。 四、治老年心律失常方 组成：黄芪１５～６０克、黄精１２～３０克、桑寄生１２～３０克、当归９～１５克、丹参１５～３０克、 生山楂１２～３０克、葛根１５～３０克、天南星６～１２克、水菖蒲９～１５克、羌活３～９克。 用法：水煎服，每日１剂。 功用：益气养血，通脉活络。 主治：老年心律失常，如过早搏动、窦性心动过缓、心房纤颤等。并对老年冠心病、高血压 病以及脑血管缺血均有较好的效果。 加减运用：如脉象疾、数、动、促，出现室上性心动过速或早搏者，当归、天南星用大量，加石 斛３０克、柏子仁１５克；脉象迟、缓、结、代，出现心动过缓、病态窦房结综合征或有早搏者，加麻 黄６～９克、细辛３～６克。凡年高体弱、病程较久者，应用本方要以益气为主，养血为辅，佐以 通络，用药要从小量开始，在观察中逐步加大剂量。身体状况较好，病程较短者，应以养血为 主，通络为辅，佐以益气。 （徐学义 编）
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