多发性硬化诊疗进展

胡学强教授医院神经内科

多发性硬化(multiplesclerosis，MS)是累及中枢神经系统(centralnervoussystem，CNS)的自身免疫性脱髓鞘疾病，以多发性炎症脱髓鞘、轴索变性和胶质瘢痕形成为主要病理学特点。近年来，MS的病因、诊断、临床病情监测以及治疗方面都有了较大的进展。

遗传因素在MS发病机制中的作用毋容置疑。基于全基因组连锁分析（genome-widelinkagescreens）、候选基因关联研究（candidategeneassociationstudies）等传统基因分型方法，发现了主要包括人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）基因的MS易感基因。目前，超过种基因被发现可能增加MS的风险。

有学者提出人类免疫系统中Th1/Th2轴和Th17/Treg轴的失衡共同参与自身免疫性脱髓鞘疾病的发生和发展，Th1和Th17可能在自身免疫病发病的不同阶段发挥复杂相互作用。此外，B细胞在MS发病机制的作用也逐渐受到研究者的重视。

在MS的诊断方面，临床孤立综合征（clinicallyisolatedsyndrome，CIS），高度提示将转化为MS的视神经、脑干、脊髓和脑部CIS的临床特点，据此有可能更早期诊断MS；放射孤立综合征（radiologicallyisolatedsyndrome，RIS）：没有临床症状，但存在高度提示脱髓鞘疾病的异常MRI特征的临床前期被定义为RIS。目前的研究认为，RIS的MRI表现符合脱髓鞘的特征，将来需要进一步的研究，更深入探讨脑部RIS和脊髓RIS的特点，以及它们对MS转化的独立预测作用。

现已证实MS和视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）有不同的发病机制，需要不同的急性期治疗措施以恢复患者的神经功能缺损，在缓解期也需要不同的干预手段以预防复发和延缓患者的进行性神经功能丧失。因此，早期鉴别这两种疾病对改善患者的预后有重要临床意义。

眼肌型MG向全身型MG转化风险因素

李柱一教授陕西省医院

重症肌无力（MG）是典型的发生于神经肌接头处、由乙酰胆碱受体抗体介导并有补体参与的典型的自身免疫性疾病。多数MG患者首发的症状是眼外肌无力，但是随着病程进展眼肌型MG一年内约30%、2年内60%、3年内80%转化成全身型MG。

研究显示，成年起病和RNS阳性是OMG向GMG转化的正向预测因素；疾病病程是GMG转化的负向预测因素；OMG和GMG患者胸腺Th17细胞参与了MG的发生、发展过程，并与病情严重程度相关；Th17细胞在MG中的作用辅助胸腺中B细胞形成异位GC，并促进AChR-Ab产生；OMG和GMG胸腺和外周血中Th17细胞、IL-17不同，有待于进一步研究阐明。

突触囊泡蛋白与帕金森病

王涛教授华中科技大学同医院

囊泡单胺转运体（vesicularmonoaminetransporter，VMATs）是转运细胞内外神经递质的重要媒介，对神经递质的摄取、储存、释放都起着重要作用。当囊泡单胺转运体出现功能障碍，通常会导致神经递质传递紊乱，诱发一系列异常信号传导，引发神经系统疾病。

研究发现囊泡单胺转运体家族中有2个功能密切相关的亚型：Ⅰ型囊泡单胺转运体（VMAT-1）和VMAT-2。VMAT-2。VMAT-2是中枢神经系统内转运多巴胺的重要载体，参与多种重要的神经功能，其表达异常被认为与帕金森病的发病相关。

VMAT2可阻断DA代谢物（ROS）OH等对神经元的潜在损伤作用。同时，VMAT2对毒素（MPTP）有挤出作用，具有对细胞的保护作用。越来越多的研究结果表明，多巴胺能神经元中VMAT-2的含量变化与帕金森病的发生发展有密切联系。帕金森病患者尸检脑组织的原位杂交结果显示，黑质-纹状体区VMAT-2及DAT表达量均有明显的降低。研究还提示，在帕金森病患者出现运动症状之前，黑质-纹状体区域的VMAT-2就已出现表达量的明显减少，可能是帕金森病早期诊断的重要指标之一。

急性缺血性卒中患者静脉溶栓DNT管理策略

蔡卫新教授首都医科医院

我国卒中诊疗现状与美国存在很大差距。在卒中治疗的关键绩效指标中，溶栓治疗的中美差距最大，从GWTG-卒中项目和中国卒中国家登记数据库资料进行对比分析得出，发病后2小时静脉溶栓的比例美国：中国为70：9.4。

其原因主要是发病至到达急诊的时间导致的，从国家、医院、科室等层面均在努力将缩短AIS静脉溶栓DNT时间作为方向，降低中美差距。加强院前急救培训，对、等相关急救人员，提升意识，及时记录发病时间及症状，判定急性缺血性脑卒中患者，及时送至具有此功能的医疗单位，实现院前对患者家属进行卒中知识的灌输，及早联系急救中心并作规范化交接；

规范院内分诊护士评估流程，各环节标准化，提高分诊准确率；开启绿道模式，相关人员迅速到位，包括医生团队、护士、配送等，按照流程要求建立静脉通路，采血检验、CT等各项检查，标识明显,各环节中给予优先通道；

建立平行模式，明确人员职责，各部门工作平行进行；急诊常配溶栓药，给药地点前移到急诊室缩短了因距离过长造成的延误，观察患者生命体征，进行NIHSS评分，神经系统判读；神经介入团队及导管室24小时备班，随时承担血管造影及介入支架等治疗；标配卒中单元，长备绿色通道床位，给予标准化治疗与护理；采用各种管理方法：如信息提取、质控月报、敏感指标、绩效考核等方法提升AIS静脉溶栓DNT时间。

危重症患者气道管理策略

医院

一项调查显示，ICU护士对人工气道管理现状不容乐观。主要是对1.人工气道的管理，包括：位置管理：记录插管外露长度、妥善固定导管、体位、预防脱管；2.导管脱出的处理：气管插管：导管脱出8cm以内时：吸净患者口鼻及气囊上方的滞留物后，放出气囊内气体，将导管插回原深度，并重新确认导管插管位置。若脱出超过8cm时：放开气囊，拔出气管插管，给予鼻导管、面罩吸氧或筒易呼吸器人工呼吸，并密切观察病情变化，必要时重新建立人工气道。气管切开：伤口未形成窦道：术后48小时内，套管脱出时，一定要请耳鼻喉科医生处理，不可擅自插回。窦道形成后：若导管脱出，吸痰后放气囊可插回套管，重新固定。

气道湿化方法，包括：主动湿化、被动湿化；湿化效果及评价：1.效果满意：分必物稀薄，顺利通过吸痰管，没有痰痂，病人安静，呼吸道通畅；2.湿化不足：分必物粘稠，吸引困难，有突然的呼吸困难，紫绀等。3.湿化过度：分必物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，病人烦躁不安，紫绀加重。

急性缺血性卒中患者的影像学进展

李小刚医院

近年来，急性缺血性卒中的治疗取得不断进展，血管内介入治疗成为静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（IV-rtPA）的一个重要辅助手段。越来越多的先进生理学成像技术在急性缺血性卒中的评估、诊断和治疗决策中具有独特的优势和应用。

首先突出各种卒中成像技术的优势、弱点和可能的适应症，就CT、CTA、CTP以及MRI、MRA、P-MRI等影像学技术对缺血性卒中检查的特点进行描述。在每一种方式的急性影像学的表现如何被用来预测功能结果进行了讨论。此外，利用这些先进的成像方式越来越多的受到重视，提供患者进行IV-rtPA、血管内溶栓治疗和支架取栓等治疗中最大的获益的选择。根据急性、生理学的影像学检查结果来决定卒中治疗的方法。

酒精中毒性脑损伤临床表现及治疗康复

彭英教授中医院

急性酒精中毒性脑损伤临床上大致分三期：①兴奋期：患者头昏、乏力、自控力丧失、欢快感、言语增多、颜面潮红或苍白；②共济失调期：动作不协调，步态不稳，语无伦次，伴眼球震颤；③昏睡期：患者沉睡，颜面苍白，皮肤湿冷，呼吸浅表，口唇微紫。严重者深昏迷，出现陈-施氏呼吸，甚至呼吸麻痹死亡。

慢性酒精中毒性脑损伤产生慢性、复发性神经精神疾病，以酒精依赖、震颤谵妄、酒精性幻觉、科萨科夫精神病、酒精性痴呆、韦尼克脑病等。影像学表现，分为五类：胼胝体变性，Wernicke脑病，广泛皮层性脑萎缩，小脑变性，脑白质脱髓鞘，桥脑中央髓鞘溶解症。

治疗康复方法有：1.通过戒酒加心理干预。2.病因治疗：肌注大剂量维生素B1。3.纠正营养失调。4.清除过氧化物及自由基（大剂量维生素C，还原型谷胱甘肽及依达拉奉）治疗。5.高压氧及各种康复手段等能够缓解中毒性脑损伤的临床症状和脑组织损伤。

脑膜癌病的早期诊断与规范化治疗

何俊瑛教授医院

脑膜癌病是指恶性肿瘤经过各种转移途径(如血液、淋巴等)，弥漫性或多灶性浸润至软脑膜，而脑实质内一般并无肉眼可见的肿块。本病为恶性肿瘤中枢神经系统转移的特殊、少见的类型，是肿瘤患者严重的中枢神经系统并发症。

本病以中老年人多见，起病方式多为急性或亚急性，其临床表现多种多样，缺乏特异性，容易导致漏诊及误诊。大多数患者以头痛、恶心呕吐、视物模糊等高颅压的症状为首发表现，随着病程的进展逐渐出现脑、颅神经及脊神经受累的症状，有时临床表现不典型。

另外，癌细胞也可浸润、侵犯神经根，而产生类似费希尔(Fisher)综合征的临床表现。因此，对于中、老年患者，既往被确诊为恶性肿瘤，并出现中枢神经系统的症状和体征，如大脑半球、颅神经及脊神经等受损，且影像学检查未发现脑实质内的占位性病变，应警惕脑膜癌病。

目前脑膜癌病的治疗效果不佳，与治疗相关的副作用较大，并且无统一、标准的治疗方法。传统的治疗方法包括手术、放射治疗及化疗，其中化疗又包括全身化疗和鞘内化疗。治疗的目的是使患者获益，因此在制定治疗方案时，应综合考虑患者的身体状态、原发灶情况及先前抗肿瘤治疗的敏感性。

隐球菌性脑膜炎诊疗共识解读

冯国栋教授医院

中枢神经系统隐球菌感染是由新生隐球菌及其变异株引起的中枢神经系统感染性疾病。占中枢神经系统真菌感染的48%。是中枢神经系统最常见的真菌感染性疾病。中枢神经系统隐球菌感染在临床上主要分为脑膜(脑)炎型，肉芽肿型，囊肿型和颅神经根型四种。

中枢神经系统隐球菌感染致残率及致死率均较高。近来，由于艾滋病的流行，抗生素、激素、免疫抑制剂的广泛应用，器官移植等原因，使得我国中枢神经系统隐球菌感染的发病率呈现上升趋势。目前隐球菌性脑膜炎已经受到全球科研人员的重视。但在我国尚无统一的关于中枢神经隐球菌感染的诊疗指南。此共识旨在通过专家的讨论制定统一的诊断及治疗原则，规范对于隐球菌性脑膜炎的诊断及治疗。

RSE加强治疗进展

江文教授医院

癫痫持续状态为神经科常见的急危重症，死亡率与致残率均较高，尤其是难治性癫痫持续状态（RSE）。据文献报道，RSE约占所有癫痫持续状态的的30%左右，其死亡率高达35%，存活病人相当一部分遗留有神经功能缺损，如认知功能障碍和药物难治性癫痫等。因此对RSE病人进行强化治疗，一方面迅速控制临床与脑电发作，另一方面最大限度的减少后遗症形成。

对RSE病人进行强化治疗的策略应从3个方面考虑，第一，挖掘现有的抗癫痫发作治疗药物和手段，例如应用氯胺酮（NMDA受体拮抗剂）静脉治疗；应用吸入麻醉药尽快控制发作，为病因治疗赢得时间；麻醉药结合低温治疗；以及麻醉药结合生酮饮食治疗等。第二，优化现有的RSE治疗方案，目前各国癫痫持续状态治疗指南均推荐一、二、三线药物进行序贯治疗，一种药物治疗失败后转化为另一种药物再试，而且大多药物作用靶点均为GABAA受体，鉴于RSE形成的主要机制为膜受体转运异常（GABAA受体与NMDA受体膜表达均有异常），RSE早期即应用两种不同作用机制的静脉药物可能使病人获益更大，不管怎样，这方面需要进行规范的临床研究。第三，探索新的RSE治疗手段。

GLP-1受体激动剂exendin-4可减轻华法林相关性脑梗死后出血转化

崔梅教授医院

心源性血栓造成的脑卒中越来越多，华法林相关性脑梗死后出血转化随之增多，但目前仍无有效的方法用于预防脑出血转化。GLP-1受体激动剂exendin-4（Ex-4）可减轻脑缺血损伤后氧化应激和神经细胞死亡，但Ex-4对脑缺血后华法林相关性脑梗死后出血转化的作用仍有待探究。

研究显示，华法林干预24h后INR值升高（3.85±1.12）达到类似临床治疗后水平，后续实验采用华法林干预24h。华法林增加了MCAO小鼠脑梗死体积，增加脑梗死后出血转化，增加血脑屏障通透性；而Ex-4减轻了华法林上述作用，降低MCAO小鼠脑梗死体积，提高神经功能评分，减轻华法林引起的脑出血转化，增加β-catenin、claudin-3、claudin-5蛋白含量，保护血脑屏障完整性。

此外，华法林干预可以加重脑缺血引起的DNA氧化损伤、炎症因子增加和炎症细胞聚集。而Ex-4可以抑制华法林引起的脑缺血后DNA氧化损伤，减轻炎症因子IKKβ、NF-κB、TNF-α、IL-1β水平，减轻Iba1阳性小胶质细胞/巨噬细胞和中性粒细胞聚集，减轻MPO水平，减轻神经炎症。Ex-4减轻华法林引起的梗死后出血转化，保护血脑屏障及抑制神经炎症，此作用通过PI3K-AKT-GSK-3β信号通路介导，Ex-4的上述保护作用可被P13K抑制剂wortmannin拮抗。

载脂蛋白与脑梗死TOAST病因分型的相关性研究

杰尔马教授中医院

动脉粥样硬化是导致缺血性脑卒中基本病因之一，而脂质代谢紊乱是导致动脉粥样硬化改变的关键因素，缺血性脑卒中与血脂异常变化关系密切。缺血性卒中病因分型TOAST是危险因素筛查、流行病学调查、个体化治疗方案和预后措施制定的基础。

研究证明，（1）载脂蛋白A1，B水平测定对判断脑卒中病情程度以及评价预后有一定临床价值。（2）脑卒中时ApoB/ApoA1比值越高，预后越差，可能是脑血管疾病发生的危险因素（3）ApoA1，ApoB及其比值变化与脑卒中TOAST病因分型关系密切。