发热

1.发热：是指机体在致热源作用下或各种原因引起的体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。正常人体温一般为36～37C左右。在24h内下午比早晨高，剧烈运动、劳动或进餐后也略高，一般不超过1C。

2.病因与分类：感染性和非感染性。

(1).感染性：各种病原体引起的感染，不论急慢性，局部或全身性，均可引起发热。

(2).非感染性：

血液病：白血病，淋巴瘤，恶性组织细胞病结缔组织病：系统性红斑狼疮，皮肌炎变态反应性疾病：风湿热，药物热，血清病内分泌代谢疾病：甲亢，甲状腺炎，痛风

血栓及栓塞疾病：心肌梗死，肺梗死，脾梗死，通常称为吸收热

颅内疾病：脑出血，脑震荡等为中枢性发热。癫痫持续状态引起的发热为产热过多。皮肤病变：散热减少而发热，见于广泛性皮炎恶性肿瘤：各种恶性肿瘤均可引起发热。

物理及化学性质损害：中暑，大手术后，内出血，大面积烧伤自主神经功能紊乱：影响正常体温调节，产热大于散热，而发热，多为低热。属功能性发热：原发性低热，感染治愈后，夏季低热，生理性。

3.临床表现：

(1).发热分度：低热37.3-38,中等度热38.1-39,高热39.1-41,超高热41以上。

(2).临床过程及特点：

体温上升期：常有疲乏无力，肌肉酸痛，皮肤苍白，畏寒或寒战。分为骤升型和缓升型。高热期：皮肤发红，灼热感，呼吸快而深，开始出汗并增多。体温下降期：出汗多，皮肤潮湿。分为骤降型和渐降型。4.热型及临床意义：

(1).稽留热：体温恒定维持在39-40以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动不超过1℃。见于大叶性肺炎，斑疹伤寒，伤寒高热期。(2).弛张热：又败血症热，体温常在39℃以上，波动幅度大，24h超过2℃，但都在正常水平以上。见于败血症，风湿热，化脓性炎症，重症肺结核。

(3).间歇热：体温骤升发高峰持续数小时又迅速降至正常，无热期可持续一天至数天，如此反复交替出现。见于疟疾，急性肾盂肾炎。

(4).波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐降至正常，持续数天又升高，如此反复。见于布氏杆菌病。

(5).回归热：体温急剧升至39℃或以上，持续数天又骤降至正常，高热期与无热期各持续几天后规律交替。见于回归热，霍奇金病。

(6).不规则热：发热体温曲线无一定规则，见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎。

皮肤黏膜出血：

1.皮肤黏膜出血：机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局部性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。

2.病因：血管壁功能异常，血小板异常，凝血功能障碍。

(1)血管壁功能异常：毛细血管无法正常收缩发挥止血作用，而致皮肤黏膜出血。见于遗传性出血性毛细血管扩张症，血管性假性血友病;过敏性紫癜，单纯性～，老年性～或机械性～;严重感染，化学物质或药物中毒及代谢障碍，维C或维B3缺乏，尿毒症，动脉硬化。

(2).血小板异常：

血小板减少：生成减少，破坏过多，消耗过多。

血小板增多：原发性，继发性。此类疾病虽然血小板增多，仍可引起出血，是由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常。血小板功能异常：

遗传性：血小板无力症，血小板病。

继发性：继发于药物，尿毒症，肝病，异常球蛋白血症。

(3).凝血功能障碍：任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可引起凝血障碍，导致皮肤黏膜出血。

遗传性：血友病，凝血因子缺乏，凝血酶原缺乏。继发性：重症肝病，尿毒症，维K缺乏。

抗凝物质增多或纤容亢进：抗凝药物治疗过量，DIC。

水肿

1.水肿：人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀。2.发生机制：

(1).毛细血管血流动力学改变：

毛细血管内静水压增加，血浆胶体渗透压减低，组织液胶体渗透压增高，组织间隙机械压力减低，毛细血管通透性增加。(2).钠水潴留：

肾小球滤过功能降低：球-管平衡失调，肾小球滤过膜通透性降低，肾小球滤过面积减少，肾小球有效滤过压降低。

肾小管对钠水重吸收增加：肾小球滤过分数增加，醛固酮分泌增加，抗利尿激素分泌增多。

3.病因和临床表现：全身性水肿：

(1)心源性水肿：主要是右心衰竭。有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留，静脉瘀血，毛细血管内静水压增高，组织液回收减少。首先出现于身体低垂部位，能起床活动者最早出现于踝内侧，经常卧床者以腰骶部明显;水肿为对称性，凹陷性;此外还有颈静脉怒张，肝肿大，胸水，腹水。

(2).肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。多种原因使肾排钠水减少，钠水潴留，细胞外液增多，水肿。疾病早期晨起时眼睑与颜面水肿，以后很快发展为全身，有尿常规，高血压，肾功能损害的表现。

(3).肝源性水肿：主要原因肝硬化。主要表现为腹水，也可首先出现于足踝部，逐渐向上蔓延，头面部及上肢常无水肿。

(4).内分泌代谢所致水肿：甲低，甲亢，原发性醛固酮增多症，库欣综合征，糖尿病

(5).营养不良性水肿：低蛋白血症，维B1缺乏。水肿发生前常有体重减轻，常从足部开始到全身。

(6).妊娠性水肿(7).变态反应性水肿

(8).结缔组织病所致水肿(9).药物所致水肿

(10).经前期紧张综合征

(11).特发性水肿和功能性水肿局部性水肿：

(1).炎症性水肿

(2).淋巴或静脉回流障碍性水肿

(3).血管神经性水肿

(4).神经源性水肿

(5).局部黏液性水肿

肾源性水肿与心源性水肿鉴别

咳嗽

咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽可清除呼吸道分泌物及气道异物。也有不利的一面。咳痰：痰是支气管、气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称咳痰。

1.病因：

(1).呼吸道疾病：呼吸道感染是引起咳嗽咳痰最常见的原因。

(2).胸膜疾病：胸膜炎，自发性气胸或胸腔穿刺。

(3).心血管疾病：二尖瓣狭窄或其他原因所致的左心衰引起肺瘀血或肺水肿时的渗出物可引起咳嗽;右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞也可引起咳嗽。

(4).中枢神经因素：脑炎，脑膜炎时可咳嗽;皮肤受冷刺激后可反射性咳嗽。

(5).其他因素所致的慢性咳嗽：

2、临床表现：

(1).咳嗽的性质：

干性咳嗽：无痰或痰量极少。见于急性或慢性咽喉炎，支气管肿瘤，二尖瓣狭窄。湿性咳嗽：伴有咳痰。见于慢支，支扩，肺炎，肺脓肿和空洞型肺结核。(

2).咳嗽的时间与规律：

突发性咳嗽：由于吸入刺激性气体或异物，淋巴结或肿瘤压迫气管引起。发作性咳嗽：百日咳，支气管结核，以咳嗽为主的支气管哮喘。长期慢性咳嗽：见于慢支，支扩，肺脓肿，肺结核。

夜间咳嗽：左心衰竭，肺结核患者。夜间肺瘀血加重迷走神经的兴奋性有关。

(3).咳嗽的音色：

嘶哑：声带炎症，肿瘤压迫喉返神经引起。

鸡鸣样：连续性阵发性剧咳伴高调吸气回声，百日咳，会厌，喉部疾患或气管受压。金属音：纵隔肿瘤，主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管引起。低微或无力：严重肺气肿，声带麻痹，极度衰弱。

(4).痰的性质和痰量：

性质可分为黏液性，浆液性，脓性，血性。浆液性痰：肺水肿

脓性痰：化脓性细菌性下呼吸道感染。血性痰：呼吸道黏膜受损血液渗入肺泡所致。

黏液性痰：急性支气管炎，支哮，大叶性肺炎初期，也可见于慢支，肺结核。以上各痰均可带血。

恶臭痰：提示厌痒菌感染。

铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎

黄绿色或翠绿色：提示铜绿假单胞菌感染痰白粘稠成丝不易咳出：提示真菌感染大量稀薄浆液性痰含粉皮样物：棘球蚴病粉红色泡沫样痰：肺水肿

日咳数百至上千毫升浆液性泡沫痰：需考虑肺泡癌的可能。

咯血

1、咯血：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。2、病因：主要见于呼吸系统和心血管疾病

(1).支气管疾病：常见有支扩，支气管肺癌，支气管结核，慢支。主要是炎症，肿瘤或结石使支气管黏膜或毛细血管通透性增加或黏膜下血管破裂所致。

(2).肺部疾病：肺结核，肺炎，肺脓肿。在我国，引起咯血首要原因是肺结核。毛细血管通透性增加，血液渗出，致痰中带血或小血块。

(3).心血管疾病：较常见于二尖瓣狭窄。其次先心病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压。肺瘀血使肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。

(4).其他：血液病，某些急性传染病，风湿性疾病，或气管、支气管子宫内膜异位症。

2、临床表现：(1).年龄：

青壮年：肺结核，支扩，二尖瓣狭窄。

40岁以上有长期吸烟史：应高度注意支气管肺癌的可能性。

咯血与呕血的鉴别：

胸痛

1.胸痛：是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起，胸痛程度与病情轻重不完全一致2.病因：

(1).胸壁疾病：急性皮炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，肋间神经炎，肋骨骨折，急性白血病，多发性骨髓瘤。

(2).心血管疾病：CHD,心肌病，二尖瓣或主动脉瓣病变，胸主动脉瘤，肺栓塞，肺动脉高压

(3).呼吸系统疾病：胸膜炎，胸膜肿瘤，自发性气胸，血胸，支气管炎，支气管肺癌

(4).纵隔疾病：纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤

(5).其他：痛风，食管癌，肝脓肿，脾梗死过度通气综合征

2.临床表现：(1).发病年龄：

青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎，心肌病，风湿性瓣膜病40岁以上：心绞痛，心肌梗死，支气管肺癌

(2).胸痛部位：

a.胸壁疾病：常固定在病变部位局部有压痛，若有炎症则有红肿热痛表现。

b.带状疱疹：沿一侧肋神经分布，不超过体表中线。

c.肋软骨炎：在1-2肋软骨处见单个或多个隆起，有压痛，无红肿。

d.心绞痛及心肌梗死：多在胸骨后方和心前区或剑突下(常误认为是消化系统疾病)，可向左肩左臂内侧放射，可达无名指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛。

e.夹层动脉瘤：胸背部，向下放射到下腹，腰部与两侧腹股沟和下肢。f.胸膜炎：胸侧部

g.食管及纵隔病变：多在胸骨后

(3).胸痛性质：程度可为剧烈，轻微，隐痛。带状疱疹：刀割样或灼热样痛食管炎：烧灼样痛

肋间神经痛：阵发性灼痛或刺痛

心绞痛：绞榨痛并有重压窒息感，心肌梗死则更剧烈且有恐惧，濒死感气胸：发病初期有撕裂样疼痛胸膜炎：隐痛，钝痛，刺痛

夹层动脉瘤：突发性胸背部撕裂样剧痛或锥痛肺梗死：胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难，紫绀

(4)持续时间：

阵发性：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛持续性：炎症，肿瘤，栓塞，梗死

(5)影响因素：

a.因咳嗽或呼吸而加剧：自发性气胸，结核性胸膜炎，心包炎，支气管肺癌b.时间短服用药物或休息后缓解：心绞痛c.时间长休息或服用药物不易缓解：心肌梗死

d.进食时发作或加剧，服用抗酸和促动力药可减轻或消失：气管疾病f.服用止痛药可短暂缓解：肋间神经痛七、发绀

1.发绀：指血液中还原血红蛋白增多使皮肤黏膜呈青紫色改变的一种表现也叫紫绀。

2.病因和分类：

血液中还原蛋白增多(真性发绀)

(1).中心性发绀：表现为全身性，除四肢及颜面外，也累及躯干和黏膜的皮肤，受累部位皮肤是温暖的。

a.肺性发绀：由于呼吸功能不全，肺氧合作用不足所致。

b.心性混合性发绀：由于异常通道分流，使部分静脉血未通过肺进行氧合作用而入体循环动脉，如分流量超过心输出量的1/3即可发绀。

(2).周围性发绀：由于周围循环血流障碍，所致，其特点表现在发绀常出现于肢体末端与下垂部位。这些部位的皮肤是冷的，给予按摩或加温，皮肤会转暖，发绀可消退。a.瘀血性周围性发绀：见于引起体循环瘀血，周围血流缓慢的疾病如右心衰

b.缺血性周围性发绀：引起心排出量减少的疾病和局部血流障碍性疾病如严重休克。

(3).混合性发绀

血液中存在异常血红蛋白衍生物

(1).高铁血红蛋白血症：分先天性和后天性。(2).硫化血红蛋白血症八、呼吸困难。

1.呼吸困难：患者主观感觉到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸，鼻翼煽动，端坐呼吸甚至发绀，呼吸辅助肌参与呼吸运动，并有呼吸频率，深度，节律改变。

2.病因：

(1).呼吸系统疾病：气道阻塞，肺部疾病，胸壁胸廓胸膜腔疾病，神经肌肉疾病，膈运动障碍。

(2).循环系统疾病：见于各种原因所致的左心和/或右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。

(3).中毒：糖尿病酮症酸中毒，吗啡类药物中毒，有机磷药物中毒，亚硝酸盐中毒和急性CO中毒。

(4).神经精神性疾病：脑出血，脑外伤(肿瘤，膜炎，脓肿)等引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如焦虑症，癔症。

(5).血液病：重度贫血，高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症。

3.临床表现：

(1)肺源性呼吸困难：通气，换气功能障碍导致缺氧和/或CO2潴留引起。

(1)吸气性呼吸困难：表现为吸气显著费力。严重者有三凹征：表现为胸骨上窝，锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，亦可伴干咳及高调吸气性喉鸣。喉部，气管，大支气管狭窄阻塞。

(2)呼气性呼吸困难：表现为呼气费力，呼气缓慢，呼吸时间明显延长，常伴呼气期哮鸣音。慢支，慢阻肺，支哮，弥漫性泛细支炎。

(3).混合性呼吸困难：表现为呼气吸气均感费力，频率加快，深度浅可伴呼吸音异常或病理性呼吸音。重症肺炎(肺结核)，大面积肺梗死，气胸

(2)心源性呼吸困难：左心衰和/或右心衰引起，尤其是左心衰。

1)左心衰呼吸困难：

a.有引起左心衰的基础病

b.呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或直立位减轻，故病情较重时被迫采取半坐位或端坐呼吸。

c.两肺底部或全肺出现湿罗音。

d.应用强心剂，利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难随之好转。

e.急性左心衰时，常出现夜间阵发性呼吸困难。

2).右心衰呼吸困难：主要是因为体循环瘀血所致。另外，也见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。

(3).中毒性呼吸困难：

1).代谢性酸中毒：

a.有引起代谢性酸中毒的基础病，如尿毒症，糖尿病酮症。

b.出现深长而规则的呼吸，可伴鼾音，称酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)。

2)药物中毒：

a.有药物或化学中毒史。

b.呼吸缓慢，变浅伴有呼吸节律异常的改变如潮式呼吸或间停呼吸。(4).神经精神性呼吸困难：

1).神经：呼吸慢而深，常伴呼吸节律改变，如双吸气(抽泣样呼吸)，呼吸遏制(吸气突然停止)。

2).精神：呼吸快而浅，伴叹息样呼吸或手足抽搦。

(5).血源性呼吸困难：呼吸浅心率快，如重度贫血，高铁血红蛋白血症。此外，大出血或休克时因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。

心悸

1、心悸：是种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心率可快可慢甚至停跳感。2、病因：

(1)心脏搏动增强：

1)生理性：健康人剧烈运动或精神过度紧张时;饮酒、喝浓茶或咖啡后;应用某些药物;妊娠。

2)病理性：

a.心室肥大：高血压，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全引起左心室肥大心脏收缩增强，或动脉导管未闭，室缺回流增多，心脏负荷增加心室肥大，引起心悸。b.其他：甲亢，贫血，发热，低血糖、嗜铬细胞瘤。

(2)心律失常：心动过速，过缓或其他心律失常均可出现心悸。

(3)心力衰竭：

(4)心脏神经官能症：自主神经功能紊乱引起，心脏无器质性病变。(5)l3_受体亢进综合征：也与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生。

(6)更年期综合征

(7)其他:胸腔大量积液，高原病，胆心综合征

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